消化性溃疡1PPT格式课件下载.pptx

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,漏屋顶学说,胃黏膜,屋顶,HP、胃酸、胃蛋白酶,酸雨,与消化性溃疡相关的病因和疾病,HP感染,PU的主要的病因，DU感染率达90-100%，胃溃疡达80-90%（排除服用NSAID），Hp感染高的人群，PU患病率也较高；

清除Hp可加速溃疡的愈合，显著降低PU的复发。

致病机制：

使幽门螺杆菌穿透粘液层在胃上皮细胞表面定居的因素；

对胃上皮细胞等起破坏作用的毒素因子（氨和空泡毒素）；

促进上皮细胞释放炎症细胞及炎症介质；

菌体细胞壁抗原引起自身免疫反应物质等,NSAIDs,NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常见药物，10-25%的患者可发生溃疡致病机制：

应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡发生的常见诱因。

GU与DU虽同为溃疡，但发病机制有所不同,01,GU以黏膜屏障功能降低为主要机制,02,DU以高胃酸分泌起主导作用,胃镜及组织病理,胃溃疡多见于胃角和胃窦小弯，一般为单个，圆形或卵圆形，大多溃疡直径10mm，边缘光整，底部由肉芽组织构成，覆以灰黄色渗出物，周围黏膜常有炎症水肿。

深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，累及血管时可导致出血，侵及浆膜层时引起穿孔，愈合期溃疡可见瘢痕。

胃镜及组织病理,十二指肠球部溃疡形态与胃溃疡相似，多发生在球部，紧邻幽门环的前壁或后壁多见，因反复发生溃疡，瘢痕收缩而形成假性憩室，溃疡所致的黏膜缺损超过黏膜肌肉层。

临床表现,一.症状,慢性过程可达数年或十余年周期性发作数周或数月，多在秋冬和冬春之交发病饥饿痛或餐后痛腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解部分可无典型的腹痛，仅表现腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状,二.体征,剑突下可有局限性压痛,三.特殊溃疡,复合溃疡胃和十二指肠均有活动性溃疡幽门管溃疡易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症球后溃疡十二指肠降段、水平段的溃疡，多在后内侧壁，可穿透入胰腺，易出血，可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或急性胰腺炎巨大溃疡直径2cm，常见有NSAIDs服用史及老年患者。

巨大溃疡并不一定都是恶性的。

老年人溃疡多不典型，胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大，易误认为胃癌。

儿童期溃疡低于成人无症状性溃疡无典型腹痛，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，长期口服NSAIDs及老人多见难治性溃疡杜氏溃疡Dieulafoy消化道黏膜恒径小动脉破裂出血，以突发消化道大出血为主要表现，可直接威胁病人的生命，是上消化道大出血病因之一。

多发生在贲门下6cm处。

并发症,消化性溃疡,23,并发症,01,出血,02,穿孔,03,幽门梗阻,04,癌变,一.出血,是上消化道出血中最常见的病因，约占病因的50%，十二指肠球部溃疡较胃溃疡易发生。

轻者表现为黑粪，重者出现呕血。

有慢性腹痛的患者，出血后腹痛可减轻。

消化性溃疡出血的Forrest分型,二.穿孔,溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）穿入空腔脏器形成瘘管,三.幽门梗阻,多由十二指肠球部溃疡及幽门管溃疡引起，症状：

上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可缓解，呕吐物可为宿食；

严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；

体重下降、营养不良。

体征：

胃蠕动波及震水声。

目前幽门梗阻发生目前已较少见，可能与临床上早发现、早治疗、早期根除Hp和PPI的广泛应用有关。

梗阻两种状态炎性水肿、幽门平滑肌痉挛药物治疗、溃疡愈合暂时性梗阻消失。

瘢痕收缩、周围组织粘连而阻塞胃流出道需手术治疗持续性梗阻。

四.癌变,恶变几率很低，1%胃溃疡可能癌变，十二指肠球部溃疡一般不发生癌变,辅助检查,消化性溃疡,一.胃镜及黏膜活检,胃镜是消化性溃疡的首选方法注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期，以及溃疡周围黏膜的情况。

胃溃疡应常规做活组织检查，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。

目的：

1.确定有无病变、部位及分期；

2.鉴别良、恶性；

3.治疗效果的评价；

4.对合并出血者给予止血治疗。

溃疡的内镜下诊断,活动期（A，activestage）A1期：

溃疡的苔厚而污秽，周围粘膜肿胀，无粘膜皱襞集中。

A2期：

溃疡苔厚而清洁，溃疡四周出现上皮再生所形成的红晕，周围粘膜肿胀而逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞。

愈合期（H，Healingstage）：

愈合期的特征为溃疡苔变薄，溃疡缩小，四周有上皮再生形成的红晕，并有粘膜皱襞向溃疡集中，H1与H2的区别在于后者溃疡已接近完全愈合，但仍有少许薄白苔残留。

瘢痕期（S，Scarringstage）：

S1：

溃疡苔消失，中央充血，瘢痕呈红色，又称红色瘢痕期。

S2：

红色完全消失，又称白色瘢痕期。

二.X线钡餐,适宜于：

1.了解胃的运动情况；

2.胃镜禁忌者；

3.不愿接受胃镜检查和没有胃镜时；

但效果仍逊于胃镜。

溃疡直接征象：

龛影；

溃疡间接征象：

局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等,三.、超声内镜、共聚焦内镜等,超声波内窥镜（EUS）可以反映粘膜的层次,把胃壁内部的层体构造描绘出来,从而判定溃疡深度。

溃疡深度可以从各层次图像的断裂情况反映出来,溃疡底部回声变化受肉芽组织及疲痕的影响,从而判定出溃疡分期,反映溃疡的活动及治愈的过程,为消化性溃疡的诊断、鉴别诊断、愈后判定及治疗用药提供科学依据。

共聚焦激光显微内镜（CLE）不仅可行普通内镜检查,还可获取活体胃黏膜的高分辨图像,可于内镜下作出即刻组织学诊断,被誉为“光学活检”。

四.HP检测,常规尿素酶试验、组织学检测核素标记13C或14C呼气试验细菌培养药物敏感试验和细菌学研究血清抗体适用于人群普查，不能用于判断Hp根除治疗是否有效粪便抗原检测准确性与呼气试验相似抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药者，应停药至少4周后检测；

应用抑酸剂者应在停药至少2周后进行检测假阴性活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤、检测时间不对时；

活动性溃疡排除NSAIDs-溃疡后，Hp感染的可能性95%,Hp富含高活性尿素酶，胃内存在尿素酶是Hp存在的证据（胃中尚未发现有其它种类的细菌）检查方法：

予受检者口服尿素14C胶囊（0.75uCi）,胃内Hp产生的尿素酶催化尿素迅速水解成NH4+和H14CO3-，后者吸收入血液经肺以14CO2形式呼出，收集呼气标本并测量14CO2，便可判断有无Hp的感染。

13/14C-尿素呼气试验基本原理简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，是尿素呼气试验法诊断的最大优点。

检查前准备：

患者在清晨空腹或进食两小时后，用约20ml凉开水口服一粒尿素14C胶囊，静坐25分钟后，用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气，再将吹完气的样品交给医生做检测，检测就完成了。

（吹气时间约需13分钟，若超过5分钟褪色不全，亦停止吹气，此时CO2吸收已饱和，但因唾液等进入干扰了非水滴定系统而影响变色，并不影响测试结果。

）,五.粪便隐血,主要了解有无合并出血,鉴别诊断,消化性溃疡,一.其他引起慢性上腹痛的疾病,慢性肝胆胰疾病慢性胃炎功能性消化不良,二.胃癌,对于胃溃疡在溃疡边缘取活检，必要时多点活检，正规治疗6-8周后复查胃镜,良恶性溃疡鉴别,三.Zollinger-Ellison综合征,溃疡多发或位于不典型部位、对正规治疗效果差、病理检查除外胃癌时，应考虑本病；

该综合征由促胃液素瘤或促胃液素细胞增生所致；

促胃液素瘤多位于胰腺和十二指肠；

较小，生长缓慢，最终都将发展为恶性。

生长抑素类似物可以缓解症状、促进溃疡愈合，且能抑制肿瘤生长,治疗,消化性溃疡,目标：

去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症,一.一般治疗,戒烟、戒酒，避免刺激饮食、避免剧烈运动,二.抑酸治疗,20世纪70年代以来H2受体拮抗剂PPI根除Hp三次里程碑式的进展,1.抑酸治疗是治疗的主要措施PPI是首选抑酸治疗降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。

如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持1820h，则可使大多数十二指肠溃疡在4周内愈合。

消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前0.5h服药。

治疗十二指肠溃疡的疗程为46周，胃溃疡为68周，通常胃镜下溃疡愈合率均90%。

对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程。

PPI的应用可降低上消化道出血等并发症的发生率。

对于H.pylori阳性的消化性溃疡，应常规行H.pylori根除治疗，在抗H.pylori治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束。

2.推荐PPI用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡。

对于胃泌素瘤的治疗，通常应用双倍标准剂量的PPI，分为每日2次用药。

若BAO10mmol/h，则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果。

对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高促胃液素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期。

3.其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃疡的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。

H2受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI，常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要8周，用于治疗胃溃疡时疗程应更长。

三.抗H.pylori治疗,根除H.pylori应成为H.pylori阳性消化性溃疡的基本治疗，是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施，（强力推荐）Hpytori的根除治疗方案。

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告指出：

推荐铋剂PPI2种抗菌药物组成的四联疗法。

我国H.pylori对抗菌药物的耐药率呈上升趋势；

克拉霉素和氟喹诺酮类药物的耐药率较高，原则上不可重复应用；

甲硝唑的耐药率也很高，治疗时应予足够剂量和疗程。

四环素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可作为我国H.pylori根除治疗方案中的优先选择药物，必要时可重复应用；

经2次正规方案治疗失败时，应评估根除治疗的风险-获益比，对于根除治疗后可有明确获益的患者，建议由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上谨慎选择治疗方案。

建议至少间隔36个月，PPI，可提高H.pylori根除率。

Hpylori是否根除如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限；

另外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的成功需要评估。

推荐所有患者均应在根除治疗后进行复查，H.pylori感染根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行。

复查最好采用非侵入方法，包括尿素呼气试验和粪便H.pylori抗原试验。

残胃者用呼气试验检测H.pylori的结果并不可靠，推荐至少采用两种检测方法来验证。

加用益生菌是否有助于根除H.pylori尚待更多研究结果证实。

有些研究发现，益生菌能改善H.pylori相关性胃炎的组织病理学改变，并能提高H.pylori的根除率，减少一些治疗相关的胃肠道不良反应，但这些论点尚待更多研究结果证实13。

治疗方案的选择,权衡,推荐方案中抗生素组合,推荐方案中抗生素剂量和用法,推荐方案中质子泵抑制剂和铋剂,标准剂量质子泵抑制剂,艾司奥美拉唑20mg雷贝拉唑10（或20）mg奥美拉唑20mg兰索拉唑30mg2次/天泮托拉唑40mg艾普拉唑5mg,标准剂量铋剂,枸橼酸铋钾220mg2次/天果