高风险病人管理制度_精品文档Word格式.doc

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（3）病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。

2.落实三级医师负责制，住院医师（包括进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；

3.临床、医技、行政工勤人员负责制

高危病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；

4.院长（业务院长）、医务处、临床科室负责制

（1）各临床科室要高度重视高危病人的诊疗工作，并及时请示报告；

（2）医务处要经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调；

（3）院领导能重点掌握全院高危病人诊疗情况，重点巡视高危病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。

三、高风险病人日报制度

医院要制定本院高危病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写高危病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务处或院领导汇报，使全院上下对本院高危病人诊疗情况清楚明了并管理有力。

（附表）

四、危重病人抢救管理制度

1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；

2.及时填写高危病人通知单，上报院医务处，并通知病人家属；

3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；

4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；

5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施；

6.强调必须认真做好各项记录工作；

7.强调重大抢救必须立即报请医务处或院领导亲临参加指挥；

8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。

五、院总值班夜间巡视制度

凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况，主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难，进行必要的组织协调，做好巡视情况登记并向有关部门进行通报。

六、建立重症监护病房

根据医院的实际情况和专科发展的需要已建立新生儿监护病房等，应加强相应管理。

七、高风险病人管理实施细则

为提高广大医务人员的医疗安全意识，强化高风险病人的管理，提高对急危重症病人抢救的成功率，降低病死率。

提高医疗质量，保障医疗安全，结合"

医疗质量万理行"

活动的有关规定，特制订本制度，具体如下：

（一）、各临床科室要强化对高风险病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。

（二）、医院各科室要认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高抢救成功率，改善医疗质量，保障医疗安全。

（三）、医院对危重患者执行24小时零报告制度，进行全程管理。

各临床科室每天8.00之前填写《xxxxxxxxx医院危重病人上报表》，报告前24小时科室报病危及停病危患者（必要时须说明患者去向，如：

收住、转院、放弃治疗、成功、死亡等）。

由信息科收集上报医务处及院领导。

并由本科室及医务处填写《xxxxxxxxx医院高风险病人登记本》。

（四）、医院医疗质量管理委员会督导小组不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患及时整改，确保医疗质量及医疗安全。

（五）、本制度自2012年9月10日起执行。

附表：

xxxxxxxxxx医院x科高风险病人上报表。

病人

姓名

年龄

住院号

主要诊断

风险程度

备注

病

重

危

收住入院

转院

放弃治疗

抢

救

成功

死亡

八、各级医医护人员的职责

（1）主任或副主任医师

行政上担任科主任，负责监护病房医疗、行政领导，组织实施每日查查房，制定和调整重大的治疗方案，要求具有丰富的处理危重病人的临床经验和理论知识；

（2）主治医师

在科主任领导下具体执行治疗方案，预测疾病发展趋势，采取预防性医疗措施，修改治疗计划，指导下级医师，修改医嘱；

（3）住院医师

在主治医师领导下具体实施危重病人的诊疗抢救工作，采集病史，体格检查，书写病历，做出诊断并下达医嘱，操作特殊治疗；

（4）护士长

协助科主任工作，全面管理护理工作，监督各项规章制度执行情况，熟悉每一种监护仪器的性能，熟练掌握各种监测仪器的操作步骤和规程；

（5）护士

具体执行监测、治疗和基础护理工作，具有急救处理的应变能力和技术素质。

九.、高风险病人医疗业务环节规范

（1）病历书写

病历要求各种记录资料必须及时、详实、准确、连贯，要能充分记载和反映病人入室后的病情演变真实状况，在特别紧急状况下可采用先抢救后补记的原则；

（2）医嘱

高风险病人的特点是医嘱必须适应病人病情变化，因此临时医嘱多、口头医嘱多，这就要求医护人员更加严格执行医嘱制度；

（3）查房

①科主任（主任医师）必须坚持每天晨间带领全体医师查房1次，检查病情，判别疗效，分析发展趋势和转归，决定可否离室；

②主治医师每天必须查房2次以上；

③值班医师要不离病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并呼请上级医师。

（4）会诊

必须加强各科室会诊，可在院长领导下成立由各科专家组成的治疗小组，便于联系协调。

十.、建立健全病房的规章制度

（1）监护病房要在院长领导下制定一整套规章制度并严格付之执行，具体包括：

①交接班制度；

②医嘱查对制度；

③会诊制度；

④抢救工作制度；

⑤晨会制度；

⑥保护性医疗制度；

⑦病例讨论制度；

⑧死亡病例讨论制度；

⑨药品器械物品管理制度；

⑩差错事故登记报告制度；

⑾消毒速度制度；

⑿家属探视制度；

⒀各种护理管理制度等。

（2）要制定各项技术操作常规和护理规范。

十一、要特别强调监护病房的管理守则每个监护病房都要对医护人员强调几项管理守则，其内容必须遵循以下原则：

（1）必须保证各种急救器械完好使用、常备不懈；

（2）报警信号就是呼救信号，必须立即采取紧急措施；

（3）在给病人使用机械通气装置时，护士绝不能离岗，要杜绝通气机械故障或通气管脱落时未及时发现造成不良后果；

（4）应用各种血管扩张剂或强心药物时必须密切观察和调整滴速；

（5）必须保证科主任、主任医师和主治医师、住院医师的查房次数，及时作出相应处理；

（6）工作人员语言必须清晰明了，尤其是下达口头医嘱时决不能含糊不清，护士在执行口头医嘱时要复读，以免造成错误；

（7）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，包括工作人员进出时的衣帽鞋罩和人数的控制，转送病人都应用清洁车或活动车，工作人员洗手和定期作鼻拭子培养，鲜花不入清洁区，病人只能隔窗观赏，严格掌握病人的分室安排，正确安排单房间、隔离间和多人房间；

（8）要保持监护病房的安静舒适。

十二、病房感染管理制度

感染是病房最常见的并发症，50%的死亡病人与院内感染有关，因此感染管理是病房管理的十分重要的内容。

1.监护病房预防感染的管理措施

病房内预防感染的管理工作要抓好病人、环境和病原体三个中心环节，关键是抓好医务人员的严格执行消毒隔离和感染管理，具体要抓好以下几个方面：

（1）监护病房建筑设施、环境卫生和消毒处理

要做好对地面、墙壁、天花板、门窗、柜橱、病床、室内空气的消毒处理，并形成制度，定期检查，例如地面每日要用0.2%过氧乙酸消毒剂湿拖清扫4次，可减少细菌数95%以上；

（2）污染用品的消毒处理

①被污染的被单、床单、衣服等，床上的棉被、褥垫、毯子等，用后都要用药物消毒或射线照射；

②便盆、尿壶最好固定使用，但也应每天用含氯消毒剂浸泡消毒。

（3）医疗器械和装备的消毒

①外科手术、换药器械敷料等都要高压灭菌消毒；

②通气机要坚持24小时更换气囊袋管道和连接物；

③对接触病人的雾化器喷头、管道和药液盛器都要作浸泡消毒；

④为预防留置导尿引起的尿路感染，要在严格无菌操作下采用密闭式导尿。

（4）使用一次性医疗用品

根据日本报道，使用一次性医疗用品可使手术后感染率下降三分之一，现在不仅使用一次性输液、导管（包括血管导管、气管导管、尿路导管、胃肠导管等）插管、针头等，就连医务人员使用的衣帽口罩和手套，医用包装敷料纸等均为一次性材料；

（5）合理使用抗生素

要严格掌握使用抗生素的适应证，有条件的要开展血浓度监测，做到合理地、科学地、正确地使用抗生素。

2.对病房工作人员的感染管理要求

（1）出入病房的更衣换鞋制度

工作人员所用衣、帽等要保持清洁，勤洗换；

（2）无菌操作制度

尤其在进行上呼吸道护理、换药、灌肠、留置导尿管时均应戴无菌手套；

（3）洗手制度

凡接触病人（包括处理病人物品、尿壶、便盆后）都要认真洗手，必要时要再用75%酒精擦拭手部；

（4）物品消毒和专用制度

物品要求专人专用，用后消毒；

（5）常用器械物品专床专用制度

例如每位病人的血压计、听诊器、床头物品、供氧和吸引装置，以及简易呼吸器等，必须每床专用，病人出院后要进行终末消毒；

（6）工作人员患有呼吸道或肠胃道病症时要避免接触病人的制度；

（7）工作人员不得在病房内饮食的制度；

（8）室内禁止养花、插花的制度；

（9）区分病人隔离的制度，尤其对器官移植病人；

（10）消毒管理制度

工作人员要严格执行卫生部第22号令《消毒管理办法》，做到熟悉各种消毒剂的性质和作用，合理使用消毒剂溶液，定期检测监护病房室内空气、物体表面、医疗用品和医务人员手的细菌总数。

十三、病房的护理质量管理制度

1.护理人员的基础理论要求。

它包括：

（1）循环系统监护理论

围绕着心泵收缩功能、体内血容量、周围血管阻力和心脏传导功能（心脏电生理）等问题对各种休克、低