心内科常见护理诊断Word下载.doc

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评估1、评估心输出量减少的指征2、监测并记录心衰病人的早期症状和体征

3、测量生命体征4、观察周围血管灌注不良的症状：

出汗、脉细数、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差、陈—施呼吸5、监测右心衰竭产生的体静脉充血增强的迹象：

颈静脉怒张、腹水、眼眶水肿、肝肿大6、测量并记录尿量7、评估肺呼吸和喘鸣音

措施1、让病人卧床休息，限制活动2、遵医嘱严格限制液体入量，记录液体出入量，维持液体平衡，输液速度不超过20-30滴/分3、遵医嘱给予利尿剂，监测有无电解质失调4、提供病人一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息5、根据病情给予适当的体位6、吸氧7、必要时每日称体重8、限制盐和水的摄入量9、遵医嘱给下列药物，如利尿剂、强心剂、扩血管药物，血管紧张素抑制剂、抗心律失常药，同时观察药物的疗效及毒副作用

二、体液过多

相关因素1、排尿量减少继发于心力衰竭2、饮食不当3、腹水继发于心衰/肾衰

措施1、抬高床头，半卧位2、详细记录24h液体出入量，维持体液平衡，限制一天摄入包括食物中钠的摄入，给予低盐、高蛋白饮食3、遵医嘱给予强心、利尿药4、鼓励病人经常自己翻身，保持床上有床档，下地活动时有扶手或拐杖5、每日称体重

三、潜在并发症：

电解质紊乱

危险因素1、体液总量增加导致电解质浓度降低2、肾灌注量减少导致钾、钠的再吸收增加

3、利尿治疗增加了体液及钾、钠的排泄4、低钠饮食

措施A\低钠血症1、遵医嘱限盐，提供饮食指导2、遵医嘱给利尿剂，并监测效果

B、低钾血症1、遵医嘱口服或静脉补液，口服补液应在饭后或进餐时，以减少胃肠道的刺激2、鼓励病人多吃富含钾的食物如：

葡萄干、香蕉、马铃薯

四、活动无耐力

相关因素1、心输出量下降2、病情恶化

措施1、根据心功能的分级决定病人的活动量2、逐渐增加活动量，避免使心脏负荷突然增加3、教会病人使用环境中的辅助设施，以增加活动耐力和自理程度

4、在病人活动量允许的范围内，让病人尽可能自理，并为病人自理活动提供方便条件5、病人活动时给予情感上的支持，以减轻焦虑及恐惧6、吸氧

五、缺乏知识

相关因素1、对疾病及治疗不熟悉2、焦虑3、信息缺乏

措施1、教会病人疾病知识、药物的作用、治疗的重要性、常见症状

2、活动量要适宜，以不引起心慌、气短、呼吸困难等症状为原则，避免劳累

3、保持室内空气新鲜，注意保暖预防感冒，保持乐观情绪，避免情绪激动

4、进高蛋白、高维生素、易消化饮食避免过饱，限制钠盐摄入，肥胖者要减轻体重，禁刺激性食物，戒烟酒5、定期复查6、鼓励病人/家属提问题

六、气体交换受损

急性心功能不全（急性肺水肿/肺淤血）

相关因素1、肺静脉淤血2、肺泡—毛细血管床改变

措施1、让病人半坐位，双腿下垂，以利于呼吸盒减少静脉回心血量2、鼓励病人尽量做缓慢的深呼吸，协助病人咳嗽，必要时吸痰3、遵医嘱给病人20%——50%的酒精湿化吸氧

4、遵医嘱给药：

吗啡、硝酸酯类、利尿剂、氨茶碱

心源性休克

相关因素1、血流改变2、毛细血管—肺泡膜的改变

措施1、抬高床头以利于病人呼吸2、吸氧3、必要时吸痰

七、疼痛

相关因素：

1、心肌缺血缺氧2、高血压

措施1、卧床休息2、吸氧3、遵医嘱给药：

硝酸甘油、吗啡或杜冷丁，降压药

4、必要时给予心电监护5、严密观察病情变化，并记录

八、潜在并发症：

心脏骤停

措施1、立即进行心外心脏按压2、如出现室速或室颤，应立即给予电除颤

3、建立静脉通路，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒4、保持呼吸道通畅，给氧

5、迅速准确地配合抢救6、做好抢救记录