高血压初次健康评估_精品文档表格文件下载.xls

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高高血血压压患患者者初初次次健健康康评评估估表表患者信息卡号：

@#@建档日期：

@#@年月日建档单位徐州经济技术开发区西朱社区卫生服务中心建档医生患患者者基基本本信信息息患者姓名出生日期性别婚姻状况身份证号民族籍贯血型职业状况文化程度家庭住址家庭电话症症状状1、无症状2、头晕3、头痛4、心慌5、胸闷6、视力模糊7、手脚麻木8、四肢浮肿9、其它:

@#@体体征征血压左mmHg右mmHg体重kg体重指数大动脉搏动腰围cm心率次/分钟心律血管杂音既既往往史史既往（有无）高血压、糖尿病、冠心病病史，（有无）肝炎及结核等传染病史，（有无）外伤、手术、输血史。

@#@个个人人史史过过敏敏史史：

@#@（有无）食物药物过敏史,过敏药物名称：

@#@1、2、3、糖糖尿尿病病家家族族史史家族中（有无）类似病史。

@#@（有无）家族性遗传及传染性病史。

@#@辅辅助助检检查查空腹血糖mmol/L血常规尿常规肾功能甘油三酯mmol/L电解质总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白mmol/L尿酸高密度脂蛋白mmol/L尿微量白蛋白mmol/L血浆同型半胱氨酸心电图心脏彩超颈动脉彩超X线胸片并并发发症症或或合合并并症症情情况况糖尿病有无妊娠有无心脏病有无糖尿病肾病有无脑血管意外有无高血脂有无肾炎有无脑卒中有无生生活活方方式式及及危危险险因因素素情情况况1.家族史有无2.45岁有无3.高血脂有无4.肥胖有无5.妊娠期糖尿病或生产过巨大儿有无6.体育锻炼有无7.吸烟有无8.精神高度紧张有无9.糖尿病有无10.饮酒有无治治疗疗现现状状1.饮食控制有无2.体力活动有无每周次轻中重每次分钟3.口服降压药有无用药名称及用量4.阿司匹林有无阿司匹林的用量、用法5.他丁类药物有无他丁类药物的用量、用法6.戒烟有无7.限酒有无8、其他同时服用哪些药物病病情情评评估估情情况况血压控制达标不达标并发症控制稳定不稳定合并症控制稳定不稳定维维持持治治疗疗，坚坚持持随随访访（）改改变变方方案案，转转诊诊上上级级（）未达标原因转诊需要转诊（门诊住院）无需转诊评估医生：

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