泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析PPT文件格式下载.ppt

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35:

633-638;

639-S5,Female,12845isolates;

male,8624isolates.Year2008,Percentage%,7992株大肠埃希菌的耐药性分析,Imipenem,Cefoperazone/Sulbactam,Piperacillin/Tazobactam,Amikacin,Cefepime,Cefaxime,Cefuroxime,Cephazolin,Ciprofloxacin,SMZ-TMP,ESBL（-）ESBL（+）,Resistance%,FWang,etal.ChinJInfectChemother2010;

325-334.,抗菌治疗一般原则,治疗指征：

是否有尿感，而非有无症状治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断，根据尿感的不同类型予不同的治疗治疗目的：

清除细菌，同时消除症状，减少复发用药原则尽量选用高效低毒药物；

药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；

药物主要经肾脏排泄；

疗程传统疗法：

714日短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法：

4-6周预防性治疗方案疗效判断：

症状消失，尿WBC恢复正常，尿培养转阴,尿路感染经验抗菌治疗推荐,WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.PeoplesMedicalPublishingHouseChina,2012,病例1,患者，女性，60岁。

因“尿频、尿痛、尿急2天”就诊，既往史有慢性胆囊炎，胆石症史5年，余无殊。

诊为“急性下尿路感染”，予以中段尿培养检查，并左氧氟沙星0.2gpobid治疗。

尿培养报告为“大肠埃希菌，10万cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药”。

患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。

停药后2天症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗1周，症状尿常规好转后停药，停药3天后再次复发问1.复发原因？

2.进一步诊治？

病例1-续,细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效？

其他原因？

复杂因素再次清洁中段尿培养：

阴性B超：

左肾小结石治疗头孢克洛0.5tidpo,症状体征好转，总疗程3周。

泌尿外科就诊，去除结石。

术前预防用药头孢呋辛静脉滴注,病例1-续,讨论单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素,病例2,患者，男，72岁因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。

患者于13年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。

第一次发作并治疗11个月前复查膀胱镜，术后30h出现高热（体温39）、尿频、尿急。

血常规:

白细胞27.2109/L，中性粒细胞:

0.928;

尿常规:

尿蛋白（+），白细胞:

1315/HP。

头孢曲松2g/dIV2d，无效;

改为依替米星200mg/dIV3d+左氧氟沙星PO。

体温正常，尿频尿急消失。

复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。

服药2周后停药。

周炯等。

中国医学科学院学报2012,34:

310,病例2-续,第二次发作并治疗继第一次左氧氟沙星2周后停药，尿沉渣镜检示白细胞2530/HP，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌头孢哌酮/舒巴坦3gbidIV，2d后体温正常;

维持治疗2周，复查尿培养2次，均无菌生长，出院。

出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375mgtid和磷霉素1gtid，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服2个月，停药。

310,病例2-续,第三次发作并治疗停药1周后，无诱因再次高热（体温39），尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。

再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。

给予哌拉西林/他唑巴坦4.5gtidIV，24h后热退，症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出院。

310,病例2-续,第4-8次发作并治疗出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳。

疗程一般为12周，停药1周左右，最短一次3d即复发，共7次，住院5次。

均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。

310,病例2-续,CT病程中曾行CT检查示:

膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。

3个月后复查CT示:

膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比3个月前CT，右肾上极低灌注区消失,周炯等。

310,病例2-续,最终诊治门诊确诊为：

RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。

虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星0.5gqd;

配伍磷霉素1gtid;

疗程6个月。

每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。

复查3次清洁中段尿培养，未发现致病菌。

停药观察6个月，未再复发，临床治愈。

310,病例2-续,本例患者诊断明确，为RUTI，13年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作（膀胱镜检查）引起其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药因疗程不足，致患者多次再发。

此外，患者肾脏CT检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的2周为主，也是其发展为RUTI的重要因素。

反复发作性尿路感染的治疗,RUTI的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及（女性）性生活后预防。

大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌急性发作的治疗方案为:

大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20%的，应作为首选;

磺胺过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类。

其他抗生素如-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等。

反复发作性尿路感染的预防,预防：

适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2次或全年再发3次，及5岁以下儿童存在膀胱、输尿管34度反流者用药方案为复方新诺明240mg睡前服、环丙沙星125mg睡前服、头孢克洛250mg睡前服等。

疗程6-12个月。

与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。

绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析-文献,20062010年门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2周以上未治愈，86例入选。

除外严重感染和妇科感染疾病中段尿细菌培养阳性者30例（34.9%）。

以大肠埃希菌为主，共24例;

粪肠球菌3例;

肺炎克雷白3例;

合并支原体感染5例。

彩色超声波检查肾结石5例，肾盂积水8例。

膀胱镜检查3例，1例膀胱癌手术后，2例有肠腺增生,简桂花等。

中国中西医结合肾病杂志2013，14：

127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2,分期治疗方法治疗期:

抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持4周。

巩固期:

抗生素减量使用，如每日3次减为每日2次，维持尿常规正常4周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗期内。

维持期:

抗生素减为每晚1次，维持治疗3个月，如尿常规正常则停药。

如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在巩固期内。

观察期:

停用抗生素观察半年。

如尿常规有反复，则转为维持期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年,简桂花等。

127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析3,尿路感染治疗疗效判定治愈:

尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿常规正常持续半年以上。

有效:

尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常规基本正常，但有时尿白细胞出现异常，310/HP。

无效:

治疗期、巩固期、维持期或观察期（半年内）出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于10/HP,简桂花等。

127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析4,86例中总治愈77例（895%），有效7例（81%）;

其中5例伴有肾结石，1例伴有严重糖尿病，1例肾移植合并慢性排异，病情稳定处于维持期，但尿常规多次异常，尿白细胞10/HP以下。

无效2列：

患者中1例为多发肾结石伴肾衰竭，但无肾盂肾炎急性发作。

另1例为肾移植后，在观察期有急性肾盂肾炎发作，经治疗后又获痊愈,简桂花等。

127,病例3,患者，女性，70岁宫颈癌术后，直肠癌术后，DM，自2007年起因膀胱功能障碍留置导尿2012.10.27常规就诊换导尿管，换管过程中有血尿，次日出现发热，38.7度，伴小腹胀痛、呕吐急诊：

血常规WBC12.44，N89%；

尿常规WBC182/ul，RBC445/ul，细菌2886/ul;

B超右肾大量积水，左肾轻度积水伴结石,病例3-续,初步诊断：

复杂性上尿路感染10.29左氧氟沙星0.5ivqd，因寒战，改为头孢哌酮/舒巴坦3.0ivbid11.1复查血象好转，但未恢复正常，血培养摩根摩根菌，头孢比肟、庆大霉素和亚胺培南敏感，尿培养光滑念珠菌，3万/ul11.5仍有发热，37.8度，尿常规WBC425/ul,细菌894/ul,病例3-续,11.5入院，诊断：

复杂性上尿路感染，血流感染美罗培南0.5ivq8h11.7体温平，中段尿培养热带念珠菌，对