非计划再次手术审批表_精品文档Word格式文档下载.doc

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性别

年龄

住院号

病情摘要

报告医师：

年月日

第一次手术

情况

手术名称

手术时间

麻醉方式

手术医师

再次手术的

原因和目的

再次手术名称

再次手术

准备情况

科室意见：

科主任签字：

年月日

医务科意见：

医务科主任签字：

年月日

医疗技术管理委员会意见：

主任签字：

年月日

填写日期：

年月日

非计划再次手术上报表

科室

入院时间

入院诊断

首次手术时间

再次手术时间

首次手术情况

首次手术后情况

再次手术原因分析

整改措施

科主任签名：

主管医师签名：

填写日期：

注：

此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。