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腹部B超提示：

脾窝及盆腔积液。

问题：

1、依据病历资料，该患者最应该考虑什么诊断？

2、诊断依据是什么？

3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？

4、如果要行手术治疗，病情允许的条件下，该患者还应进一步做哪些化验及检查？

5、应采取的治疗原则和措施有哪些？

二、评分标准

（一）初步诊断（3分）：

闭合性腹部损伤；

脾脏破裂。

（二）诊断依据（5分）：

1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。

2、体格检查：

P110次/分，BP90/60mmHg。

睑结膜苍白，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×

3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。

4、血常规示：

109/L,GR85%,RBC2.25×

1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。

5、腹部B超提示：

（三）还应考虑的疾病（3分）：

1、肝破裂：

腹部疼痛较重，B超或CT检查提示肝周积液明显。

右侧下腹部穿刺可抽出不凝血或胆汁样液体。

剖腹探查可明确诊断。

2、空腔脏器破裂：

腹部疼痛剧烈，弥漫性腹膜炎明显。

血象增高，腹部透视可见膈下游离气体。

腹部穿刺。

3、肠系膜血管破裂：

腹痛较轻，CT检查提示腹腔积液，腹部透视未见膈下游离气体。

（四）还应做的进一步化验及检查（3分）：

腹部透视、血型、血交叉、输血前四项（表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）、胸部、腰椎正侧位片、骨盆正位片。

（五）治疗原则（1分）：

急诊行剖腹探查、脾脏切除术。

2st 

病毒性肝炎

病例一

一、病例摘要：

男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高。

近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血。

查体：

神清，巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

化验：

ALT176U/L，TBIL85μmol/L

问题

1、该患者的初步诊断是什么？

2、诊断依据有哪些？

3、还应检查哪些项目？

4、治疗原则有哪些？

二、评分标准（满分15分）

（一）诊断（5分）

慢性乙型病毒性肝炎

（二）诊断依据（4分）

1、发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高。

近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血；

2、巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣；

3、ALT176U/L，TBIL85μmol/L。

（三）进一步检查（3分）

1、肝胆脾彩超；

2、血凝分析；

3、血常规；

4、甲胎蛋白；

5、HBV-DNA；

6、乙肝五项。

（四）治疗原则：

（3分）

1、一般治疗；

2、改善和恢复肝功能；

3、免疫调节；

4、抗肝纤维化；

5、抗病毒治疗。

病例二

10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。

巩膜黄染，肝肋下3cm、脾未触及

ALT500U，胆红素85.5μmol/L，抗HAV-IgM（＋）。

甲型病毒性肝炎

1、近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄；

2、巩膜黄染，肝肋下3cm、脾未触及；

3、ALT500U，胆红素85.5μmol/L，抗HAV-IgM（＋）。

2、血凝分析。

3、免疫调节。

病例三

男性，65岁，发现丙肝抗体阳性3年，ALT时有增高。

慢性丙型病毒性肝炎

1、发现丙肝抗体阳性3年，ALT时有增高。

5、HCV-RNA。

3st 

胆道感染

男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。

急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±

），肠鸣音弱。

辅助检查：

Hb96.1g/L，WBC18.9×

109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超：

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×

3×

2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

1、初步诊断？

2、诊断依据？

3、鉴别诊断？

4、进一步检查项目？

5、治疗原则和措施？

（一）初步诊断（3分）

1、急性弥漫性腹膜炎；

2、急性胰腺炎；

3、胆囊炎、胆石症。

1、急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧。

2、全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征。

3、WBC升高，血钙下降。

4、影像学检查所见：

B超、腹平片。

（三）鉴别诊断（3分）

1、消化道穿孔；

2、急性胆囊炎；

3、急性肠梗阻。

（四）进一步检查（2分）

1、血尿淀粉酶；

2、腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；

3、腹部CT。

（五）治疗原则（3分）

1、禁食，胃肠减压。

2、适当应用抑酸、补液、抗生素及生长抑素类制剂。

3、密切观察病情，如病情出现重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻胰周脓肿及消化道大出血者；

或合并胆源性败血症者；

病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显时，可手术探查。

4st 

胆石病

男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。

绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。

3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。

近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。

半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。

一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 

39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。

T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。

神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻。

血液：

胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L， 

WBC　29.7×

109/L， 

PLT246×

109/L。

1、初步诊断及诊断依据？

2、鉴别诊断？

3、进一步检查项目？

4、治疗原则和措施？

二、评分标准（满分20分）

（一）诊断及诊断依据（8分）

1、诊断：

胆总管结石；

并发化脓性胆管炎，梗阻性黄疸。

2、诊断依据：

（1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征。

（2）DBIL（直胆）及WBC升高。

（3）有胆囊结石二次手术史。

（二）鉴别诊断（5分）

1、胆道损伤导致的狭窄、梗阻。

2、胆道下端肿瘤。

（三）进一步检查（4分）

1、B超、CT。

2、发作期避免应用ERCP或PTC。

（四）治疗原则（3分）

1、抗感染、补液、抗休克、纠正电解质紊乱等措施。

2、急诊开腹探查，总胆管探查，引流。

5st 

腹泻

男性患儿，7个月，腹泻伴呕吐3天。

3天前无诱因患儿出现腹泻，大便每日10余次，为黄色稀水样便，伴呕吐，每日4-5次，有低热，无咳嗽、喘息等，无寒战、抽搐。

曾口服蒙脱石散、利巴韦林治疗无明显好转。

就诊当日精神不振，尿量减少。

T37.8O℃ 

P120次/分 

R28次/分

神志清，精神不振，皮肤弹性湿度差，前囟、眼窝凹陷，四肢稍凉。

毛发光泽，咽稍红。

颈无抵抗。

双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，未闻及啰音。

心界不大，心律齐，未闻及杂音。

腹平软，未触及异常包块，肝脾未触及。

血白细胞7.5×

109/L血Na+136mmol/L 

K+3.9mmol/L 

HCO3-16mmol/L，大便常规镜检WBC0-1/HP，脂肪球++

1、依据病例资料，患儿的初步诊断是什么？

2、其诊断依据有哪些？

4、明确病原还应做哪些进一步检查？

5、应采取的治疗原则和措施？

重型腹泻病，中度等渗性脱水，代谢性酸中毒。

1、婴儿，腹泻伴呕吐、发热，大便每日10余次，就诊当日精神不振，尿量减少。

2、精神不振，皮肤弹性湿度差，前囟、眼窝凹陷，四肢稍凉。

3、血白细胞7.5×

109/L 

血Na+136mmol/L 

HCO3-16mmol/L，大便常规镜检WBC0-1/HP，脂肪球++。

1、生理性腹泻。

2、导致小肠消化吸收功能障碍