建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表文档格式.docx
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凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅。
安全监督登记号：
（见栏目说明：
1.1）
一、 工程概况
工程地点
工程造价（万元）
房建工程
结构：
栋层；
建筑面积：
（m2）；
基坑深度：
（m）
市政工程
道路（桥梁、隧道）长度：
（km）；
（m）；
建筑面积：
（m2）
二、 各责任主体施工安全管理架构
建设
单位名称
（项目管理或代建单位名称）
项目负责人
及电话并手机
项目安全生产负责人及电话并手机
勘察设计
勘察单位
名称
设计单位
总
承
包
单位名称
企业安全生产直接责任人及电话并手机
※企业资质证书号
※安全生产许可证号（见栏目说明：
2.1）
项目经理
项目安技负责人
※
安全生产考核合格证
2.2）
类别
姓名
证号
证号
企业负责人
专职安全员（见栏目说明：
2.3）
/
项目
经理
专
业分包
（1）
单位
名称
项目负责人及电话并手机
※安全生产许可证号
专职安全员
（2）
续二：
各责任主体单位施工安全管理架构
监
理
※企业资质
证书号
法人代表
项目总监
※监理工程师资格证书号
见栏目说明2.4
※监理工程师岗位证书号
总监代表
监理工程师资格证书号
监理工程师岗位证书号
安全监理员⑴
安全监理员⑵及电话并手机
特种作业人员列表
2.5）
总承包单位（有无）
分包单位（有无）
三、 安全生产管理制度
序
编制单位
制度名称
核查情况
备注
※3.1
监理
监理工作程序
有无
※3.2
安全生产监理实施细则
※3.3
重大安全隐患报告制度
※3.4
施工
安全生产责任制度（含考核办法）
※3.5
安全生产教育、培训、交底制度
※3.6
安全检查、验收制度
※3.7
设备运行、维修、保养管理制度
※3.8
安全生产操作规程
※3.9
班前安全活动制度
※3.10
消防管理制度（含临时动火管理）
※3.11
治安保卫（含门卫）制度
※3.12
工地生活区管理制度
四、规划许可和安全专项措施（当前阶段）
方案名称
核查情况
4.1
建设工程规划许可证
※4.2
消防方案
序4.2）
有方案无方案
※4.3
施工临时用电方案
续四：
规划许可和安全专项措施（当前阶段）
※4.4
人工挖孔桩专项方案
序4.4）
☐有方案☐无方案
施工图文件审查（通过无通过）
有否存在不得使用挖孔桩的情况（有无）
☐无采用人工挖孔桩工法
※4.5
基坑支护专项设计方案
序4.5）
深基坑支护设计方案评审（☐通过☐无通过）
整改落实评审意见情况
（☐有落实☐无落实）
☐无基坑工程
※4.6
基坑支护施工及土方开挖施工专项方案
序4.6）
经审批的专项施工方案
（☐有☐无）
经审批的基坑第三方监测方案（☐有☐无）
已开挖的基坑支护的验收手续（☐有☐无）
基坑开挖超过一年的安全评估
（☐通过☐无通过）
※4.7
地下管线或架空高压线专项防护措施
序4.7）
☐有☐无☐无此项
※4.8
毗邻建筑物安全鉴定（检查评价）资料
序4.8）
4.9
施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表
有列表塔吊台、
无列表施工电梯台、
无此项钢井架台、
龙门吊台、
已投入使用的起重机械未经检测或检测不合格
（有无）
4.10
事故应急救援预案
有演练记录无演练记录
4.11
安全管理目标
序4.11）
具体内容：
1、死亡率控制在0%，杜绝死亡事故的发生。
2、重伤事故率控制在0.3‰。
3、事故轻伤频率月控制在1.5‰以下，年频率控制在18‰
※4.12
注明安全措施费用的施工中标通知书
序4.12）
☐有☐无
※4.13
约定安全措施费用条款的施工合同（费用使用计划）
序4.13）
※4.14
办理意外伤害保险
序4.14）
总承包单位：
☐有☐无
分包单位：
五、 现场安全条件检查
标志、设施、状态
※5.1
续建工程对前期工程的安全验收情况（见栏目说明：
序5.1）
☐无此项☐有验收☐无验收
※5.2
工地围蔽（围墙、围档板）
□符合□基本符合□不符合
5.3
工地大门与施工企业标志
5.4
大门口洗车槽及高压水枪
5.5
五牌一图的设置
5.6
现场安全警示牌的设置
※5.7
施工环境的重大危险源公示
序5.7）
□符合□不符合
※5.8
管理组织架构图上墙
5.9
主要场地和道路的平整与硬化处理
※5.10
施工、办公及生活区的划分与管理
序5.10）
※5.11
安全通道
※5.12
临边防护
5.13
材料堆放
※5.14
临时用电设施（见栏目说明：
序5.14）
□符合
□
基本
不
暂无
符合
此项
续五：
现场安全条件检查
※5.15
消防设施（见栏目说明：
序5.15）
5.16
考核管理、作业人员对安全生产管理制度及安全操作规程的认识和掌握程度（见栏目说明：
序5.16）
5.17
无证施工情况（见栏目说明：
序5.17）
☐无☐有
形象进度:
5.18
确定“工程建设公告牌”的安装数量、位置及现场联系人（见栏目说明：
序5.18）
安装数量
（块）
建设单位
现场联系人
现场联系人电话
六、查勘结论（见栏目说明：
6.1～6.6）
□符合要求□基本符合要求
备注：
安监站查勘人员签名
各单位项目负责人签名（见栏目说明：
6.6）
施工单位
监理单位
安全监督站负责人（签名）：
查勘表中的栏目说明
一、工程概况
1.1安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后，由安监站给予的一个编号（属市站监督的工程其安全监督登记号可能不同于质量监督登记号）。
二、各责任主体施工安全管理架构
2.1《安全生产许可证》是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企业的。
施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事建筑施工生产活动。
2.2《安全生产考核合格证》是指施工企业为申领《安全生产许可证》，企业的三类人员（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）接受省级建设主管部门或其指定的有关部门培训后考核合格而取得的证件,此证不同于“安全主任证”。
2.3现场专职安全员的配备数量按建设部的规定。
建筑工程按建筑面积配备：
1万平方米及以下的工程至少1人；
1万～5万平方米的工程至少2人；
5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。
土木工程
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