精神专科病历Word模板_精品文档Word文档格式.doc

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发热£

呼吸困难£

其它表现或补充说明：

精神病史：

有：

初发时间：

年 月 日

病程：

诊断：

治疗：

药物£

电休克治疗£

其它（ ）

用药种类及最大剂量：

服药情况：

遵医嘱£

不遵医嘱服药形式：

连续£

间断

疗效：

痊愈£

好转£

无效

自杀未遂及自伤史：

有（原因及具体情况：

癫痫史：

发作频率：

发作形式：

单纯部分发作£

复杂部分发作

全身性发作（£

失神小发作£

肌阵挛发作£

强直发作£

强直—阵挛发作£

失张力发作）

其它形式的发作：

有（种类：

其它躯体疾病史：

高血压£

心脏病£

糖尿病£

其它疾病或补充说明：

个人史：

疫区居留史：

有（疫区名称及居留时间：

受教育情况：

文盲£

小学£

初中£

高中或中专£

大学及以上

在校学习成绩：

好£

差（成绩差的原因：

主要从事工作：

有（工作名称：

人际关系：

不好工作能否胜任：

能£

不能遵守劳动纪律：

不好

工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：

个性特点：

倾向性：

内向£

外向兴趣爱好（列出）：

吸烟史：

有（吸烟量及时长：

是否已戒烟：

未戒£

已戒）

饮酒史：

有（饮酒种类、量及时长：

是否已戒酒：

毒麻药品成瘾史：

有（种类及最大量：

是否已戒：

婚姻史：

未婚£

离婚£

丧偶

已婚：

配偶姓名：

年龄：

岁；

健康状况：

良好£

配偶文化程度：

性生活：

协调£

不协调患者婚外性生活：

子女：

有（健康状况：

差）

月经史（男性患者不填）：

初潮年龄：

岁周期：

天每次持续：

天

经量：

正常£

偏多£

偏少痛经：

偶尔£

经常

末次月经：

年 月 日绝经年龄：

岁

其它情况或补充说明：

家族史：

家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：

重要遗传病史：

有 重要传染病史：

有 精神疾病史：

自杀史：

有 吸毒史：

有 人格障碍史：

有上述情况者与患者的关系：

体格检查

体温（T）：

[]℃脉搏（P）：

[]次/分呼吸（R）：

[]次/分血压（BP）：

[]/[]mmHg

一般情况：

发育：

不正常营养状况：

中等£

较差£

恶病质

配合检查：

合作£

不合作体位：

自动£

被动£

强迫£

皮肤粘膜：

色泽：

潮红£

苍白£

紫绀£

黄染£

色素沉着

皮疹：

有（类型及分布：

）皮下出血：

水肿：

有（部分及程度：

）皮肤损害：

有（类型及部位：

毛发分布：

多毛£

稀疏£

脱落，部位：

全身浅表淋巴结：

未扪及肿大£

扪及肿大：

头部及其器官：

头颅：

畸形（£

尖颅£

方颅£

变形颅）

眼：

眼睑：

浮肿（£

轻度£

中度£

重度）眼球：

凸出£

凹陷

巩膜：

黄染（£

重度）结膜：

充血£

水肿

角膜：

异常（ ）晶状体：

清澈£

浑浊（£

左£

右）

耳：

外耳道分泌物：

右），性质：

乳突压痛：

鼻：

副鼻窦压痛：

有，部位：

阻塞：

分泌物：

脓性£

血性

口：

唇：

红润£

发绀£

皲裂£

疱疹脓性分泌物：

咽：

充血：

有淋巴滤泡增生：

扁桃体肿大：

左 °

£

右 °

）

颈部：

强直：

有气管：

居中£

偏移（£

向左£

向右）

甲状腺：

肿大（£

右），硬度（£

质软£

质中£

质硬）

胸部：

胸廓：

异常（£

桶状胸£

扁平胸£

鸡胸£

漏斗胸）胸骨压痛：

乳房：

包块：

有（部位：

）；

压痛：

肺部：

呼吸音正常£

支气管呼吸音：

£

干啰音：

湿啰音：

心脏：

心界：

增大（ ）心率：

次/分心律：

齐£

不齐

心音：

减弱£

分裂杂音：

心包摩擦音：

有周围血管征：

腹部：

外形：

平坦£

膨隆£

蛙腹£

舟状腹包块：

）伴反跳痛：

有伴腹肌紧张：

肝脏：

未触及£

肿大（肋下：

cm，剑下：

cm；

质地：

较软£

中等硬£

坚硬）

脾脏：

肝区叩痛：

有脾区叩痛：

有肾区叩痛：

移动性浊音：

有肠鸣音：

亢进£

消失异常肠鸣音描述：

脊柱四肢：

异常：

肛门直肠：

未查£

生殖器：

体格检查其它情况或补充说明：

神经系统检查

颅神经：

Ⅰ：

嗅觉：

减退（£

右£

双侧）

Ⅱ：

视力粗测：

双侧）视野：

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：

眼睑下垂：

眼球运动：

受限（£

双侧）眼震：

有（方向：

垂直£

水平）

瞳孔：

等大（直径约：

mm）£

不等大（左侧直径约：

mm，右侧直径约：

mm）

直接光反射：

存在£

消失调节反射：

消失

Ⅴ：

感觉：

增强£

消失感觉过敏：

有双侧咬合：

有力£

无力

角膜反射：

Ⅶ：

皱额：

对称£

不对称露齿：

歪斜（£

鼻唇沟：

变浅（£

Ⅷ：

听力：

Ⅸ、Ⅹ：

声音嘶哑：

有饮水呛咳：

有悬雍垂：

偏左£

偏右

软腭上抬：

不对称咽反射：

减弱（£

右）£

Ⅺ：

胸锁乳突肌萎缩：

转颈运动：

自如£

不自如（£

双侧）£

无力（£

Ⅻ：

伸舌：

左偏£

右偏舌肌萎缩：

舌肌震颤：

运动：

肌张力：

增高或降低（部位：

肌力：

正常（5级）£

降低（£

0级£

1级£

2级£

3级£

4级，部位：

触觉：

异常痛觉：

异常温度觉：

异常

运动觉：

异常图案觉：

深反射：

病理反射：

左

右

霍夫曼氏征

-£

+（£

肱二头肌反射

+£

++£

+++£

++++

掌颏反射

肱三头肌反射

巴彬斯基氏征

桡骨膜反射

奥本海姆氏征

膝反射

戈登氏征

踝反射

髌阵挛

踝阵挛

脑膜刺激征：

阴性£

阳性

小脑功能：

构音：

清晰£

不清晰步态：

不正常

共济运动试验：

灵活£

不灵活£

准确£

不准确昂伯氏征：

神经系统其它检查或补充说明：

精神检查

入院：

自行£

强行衣着：

适时£

不适时£

整洁£

肮脏

表情：

自然£

悲伤£

愤怒£

惊慌£

面无表情生活：

能自理£

不能自理

与周围接触：

主动£

不接触对医护人员及家属：

友好£

冷漠£

敌对

注意力：

集中£

不集中回答问题：

切题£

不切题声音：

平和£

高昂£

低沉

定向力：

不好（£

时间定向障碍£

地点定向障碍£

人物定向障碍），定向力障碍举例：

意识：

清楚£

不清楚（£

嗜睡£

昏睡£

昏迷£

朦胧状态£

梦样状态£

谵妄状态）

感知觉：

错觉：

有（持续时间：

），举例：

听幻觉：

），性质：

非言语性£

言语性（£

命令性£

评论性£

争论性£

其它）

举例：

其它幻觉（请选择下列相应的症状）：

思维化声£

思维鸣响£

读心症

触幻觉£

视幻觉£

嗅幻觉£

味幻觉£

内脏幻觉£

本体幻觉£

假性幻觉£

精神性幻觉

阴性幻觉£

域外幻觉£

知觉综合障碍（£

空间感知综合障碍£

时间感知综合障碍£

运动感知综合障碍£

体形感知综合障碍）

思维：

语流速度：

快£

慢

谈话内容：

思维散漫£

思维破裂£

思维不连贯£

强制性思维或思维云集£

思维中断£

思维被夺取£

思维被广播£

思维奔逸£

思维贫乏£

病理性象征性思维£

语词新作£

矛盾观念£

病理性穷思竭虑£

病理性赘述£

病理性简述£

诡辩症£

其它思维逻辑障碍）

描述：

物理影响妄想£

被害妄想£

关系妄想£

原发性妄想（£

妄想心境£

妄想记忆£

妄想知觉）£

被控制感£

被洞悉感£

夸大妄想（£

才能£

地位£

血统）嫉妒妄想£

罪恶妄想£

虚无妄想£

疑病妄想£

变兽妄想£

妊娠妄想£

其它

智能：

常识：

不好计算力：

记忆力：

（近记忆力：

不好；

远记忆力：

不好）判断、理解：

情感活动：

抑郁：