县级二级甲等医院临床路径管理实施方案Word文档格式.doc
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三、组织体系
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
医院成立临床路径管理委员会及指导评价小组。
临床路径管理委员会隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。
医务科及护理部负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
（一）建立院科二级管理组织，明确职责。
1、临床路径管理委员会
主任：
副主任：
委员：
委员会下设办公室，办公室设在医务科，办公室成员名单：
成员：
2、临床路径指导评价小组：
组 长：
副组长：
（二）工作职责
1、临床路径管理委员会职责
（1）制订临床路径实施方案及相关制度，并组织实施。
（2）明确各有关部门的职责，并负责组织协调各部门工作。
（3）确定实施临床路径管理病种与标准。
（4）组织临床路径相关的培训工作。
（5）督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。
（6）定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（7）根据绩效考核结果，按照医院的相关规定落实奖罚。
2、临床路径指导评价小组职责
（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导。
（2）每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理领导小组，作为决策的依据。
（3）督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调。
（4）依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总；
（5）负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪。
（6）查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。
3、各临床科室成立临床路径实施小组
实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：
（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
（2）督促本科室临床路径项目的落实，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单。
（3）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（4）组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序（见附件1）。
（5）结合临床路径实施情况，分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法，确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，每周汇总讨论变异原因，在全科进行讲评；
每月一次提交临床路径指导评价小组。
（6）督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。
4、实施小组设立个案管理员
由临床科室科副主任担任，无科副主任的，由具有高年资主治医师以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：
（1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（2）主持起草临床路径的文本，提交实施小组讨论；
（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
（5）负责的信息登记及相关资料的整理。
5、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医疗路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。
医务科、护理部、质控小组负责临床路径管理的综合考评，病案室负责相关病案信息收集、统计工作，电脑信息中心及财务科负责收费的实时监控。
6、临床医生职责
（1）参与修订临床路径中与医疗相关的措施。
（2）决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。
（3）临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。
（4）进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。
（5）定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
7、护士职责
（1）依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。
（2）监测临床路径表上应执行的项目。
（3）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。
（4）协助和协调病人按时完成项目。
（5）记录和评价是否达到预期结果。
（6）负责提供病人与家属的健康教育。
（7）制定和执行出院计划。
（8）有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。
（9）定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
8、药剂科职责：
（1）监测合理用药。
（2）在保证质量的基础上，降低用药成本。
（3）协助处理与药物有关的变异。
9、临床辅助科室（检验科、放射科、MR科、CT室、B超等）职责：
（1）执行临床路径表上本科室执行的项目。
（2）协助处理与本科室有关的变异。
四、临床路径管理的工作要求
1、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。
2、临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；
各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
3、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。
指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
4、强化监管、务求实效。
临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。
院临床路径管理委员会每月组织相关人员对临床路径病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标，进行路径管理效果评价;
定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;
定期对临床路径管理效果进行通报。
5、严格考核、落实责任。
临床路径考评结果纳入医院绩效考核、劳务分配、、个人年度考核、医德医风评议、职称晋升及行政职务考核直接挂钩，严格奖惩兑现。
6、积极探索、总结提高。
临床路径管理工作是我院一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我们一定要认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。
不断提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
7、对于符合进入临床路径标准的病例必须进入临床路径管理，入径率不得低于50%，入径完成率不得低于70%。
同时加强对变异病例的管理，临床路径实施小组定期对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，及时发现和改进问题，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤20%。
五、临床路径的实施
1.相关科室根据卫生部下发的临床路径及质量控制指标，结合临床实践，制定出实用性、可操作性的临床路径单（包括医师版、患者版）。
2、各实施小组必须对本科实施病种有充分的了解，熟悉实施流程，加强对住院患者符合进行临床路径的准入评估，并认真完成相关记录工作。
根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
3、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。
4、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
并向患者发放患者版临床路径单。
5、顺利完成或变异未退出的病例，在病历后必须附有已执行的临床路径或单病种表单；
顺利完成路径变更或未退出路径病例，在病程记录后必须附有已执行的临床路径表单；
退出路径病例表单，由科室每月统一收集，与临床路径每月报表同时报医务科。
变更、退出路径病例在病程记录中应有科室临床路径实施小组讨论分析。
6、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
7、医务科、护理部督导科室组织实施，并依据临床路径和质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总及实施效果评价结果的反馈和跟踪。
8、信息中心每季度将《单病种费用监测和评估指标》中的效率、效益指标上报医务科和相关分管院长，医务科负责向相关卫生行政部门提交临床路径管理总结报告。
9、严格执行临床路径工作流程（见附件2）。
六、临床路径评价、结果分析与改进
（一）、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。
（二）、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。
（三）、医院开展临床路径实施评价指标和效果评价。
1、临床路径实施的过程评价内容包括：
相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
2、
临床路径的评价指标包括效率指标、效益指标和质量指标
（1）、单病种质量控制的主要措施
1）按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；
2）健全落实诊断、治疗、护理各项制度；
3）合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；
4）合理用药、控制院内感染；
5）加强危重病人和围手术期病人管理；
6）调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
7）单病种费用监测和评价指标
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