病案书写规范消化内科病历_精品文档Word格式文档下载.doc
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本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2～3周。
长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在×
×
医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。
4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳，易惊醒。
近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。
近二年登二楼感气短，易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。
26岁结婚，生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa（120/80mmHg）,,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。
颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。
甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。
未见心尖搏动。
叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。
各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。
肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。
外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。
脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。
神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
医.学.全.在.线
检验
红细胞计数4.2×
1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×
109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。
尿常规阴性。
粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查
肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。
脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×
2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
最后诊断（1990-4-30）
初步诊断
1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻
1．十二指肠球部溃疡，活动期
2．慢性浅表性胃炎
3．肝硬化隐原性，代偿期
3．隐原性肝硬化？
4．慢性支气管炎
5．慢性阻塞性肺气肿
6．义齿
张永康
张永康/梅大林
入院病历
姓名
李法金
工作单位
上海缝纫机厂退休电工
性别
男
住址
本市平望路20号
年龄
60岁
入院日期
1990-4-26
婚姻
已
病史采取日期
1990-4-26
籍贯
上海
病史记录日期
民族
汉
病情陈述者
本人
主诉
反复上腹痛20年，加重2月。
现病史
1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。
进食后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。
发作一般持续2～3周。
以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。
长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。
1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。
1989年11月在×
医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。
过去史
平素身体尚健。
幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。
幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
系统回顾
五官器：
无经常红眼、眼痛；
无长期鼻塞、脓涕；
无听力障碍，无慢性咽痛史。
呼吸系：
近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；
近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
循环系；
无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：
无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系：
无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：
无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。
外伤手术史：
无。
中毒及药物过敏史：
个人史
自幼生长在上海。
1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。
20岁起吸烟，每日半包。
偶饮酒。
26岁结婚，有一女。
妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。
家族史
父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。
体格检查
一般情况
体温36.8℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重56kg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤
色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。
淋巴结
锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部
头颅：
大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼部：
眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
耳部：
两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：
口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
颈部：
两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓
呈桶状，两侧对称。
肋间隙增宽，肋弓角约90º
。
两侧乳头对称，乳房未异常。
肺脏
视诊：
胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
触诊：
语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：
反响增强；
肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；
呼吸移动度2cm。
听诊：
呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏
未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
心浊音界如附表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）
肋间
左（cm）
2
Ⅱ
Ⅲ
3
Ⅳ
4.5
Ⅴ
6
心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
腹部 视诊：
腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。
脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门
外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。
附睾两侧正常。
精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。
阴囊、皮肤正常。
肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢
脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；
四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；
肌张力与肋力正常；
关节无红肿、畸形及运动障碍；
甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
医学全在线
神经系
四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：
红细胞4.2×
1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×
109/L，中性66%，淋巴34%。
尿常规：
阴性。
粪常规：
棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查：
肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回
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