医疗规章制度-核心制度Word格式.docx

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如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。

经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

3、对疑难、危重特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。

4、对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在24小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房内容：

5.1住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

5.2主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

5.3主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

决定患者出院、转院等。

6、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

附：

主任医师（副主任医师）重点查房实施细则

1．查房纪律和注意事项

（1）三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。

杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

（2）主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

（3）按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在30-60分。

（4）参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

（5）参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。

（6）查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度（如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等）。

2.查房程序

按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）背：

主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。

背诵陈述的标准:

①病历陈述符合病历书写的规范要求;

②病情观察周密，体征判断较准确;

③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;

④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;

⑤上级医师补充意见。

（2）查：

主任医师进行五项检查:

①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;

②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;

④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;

⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问：

结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。

按“三问”，“三答”标准要求，即：

①针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答;

②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；

③主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

（4）讲：

主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：

①结合病例进行分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析;

②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料;

③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

（5）解：

①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;

②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

3.对重点查房根据上述要求与内容必要时做出检测与评价。

三、疑难、危重病例会诊讨论制度

1、凡遇疑难病例、病情严重病例均由专业组或主管医师提出，科室组织会诊讨论。

2、会诊讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，必要时检索文献，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5对疑难患者

5.1各病区收治的疑难病例应在各专业组或科主任的指示下尽快完善各项检查。

5.2全科每周进行1次疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。

讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。

5.3对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务部门，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

5.4节假日或急诊疑难患者应由值班副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

6、对危重患者

6.1各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

6.2在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。

6.3交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。

6.4对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、手术前讨论制度

1、凡对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，由科主任或主任医师主持，医务主管部门、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，必要时经分管院长批准，讨论情况记入病历。

2、对一般手术专业组也要进行讨论。

3、术前讨论前填写“术前讨论单”，由术者签字。

4、术前讨论时，主管医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。

有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

必要时检索有关资料。

5、讨论内容：

诊断及其依据；

手术适应证；

手术方案、要点及检查术前准备事项；

术中可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

术后观察事项，护理措施，患者思想情况与要求等。

讨论情况记入病历。

6、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

7、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。

8、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。

并将讨论结果记录于记录本及病历中。

9、术前谈话和签字，应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

10、手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论应在患者死亡后在科内进行，全体医护人员参加。

讨论应涉及：

回顾患者发病整个过程及诊疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应吸取的教训。

死亡病例讨论内容用专用的记录本记载。

死亡病例讨论制度实施细则

一、讨论时限

1．一般情况下，患者死亡1周内进行；

2．特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

3．凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

二、参加人员

1.一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；

2.疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

三、讨论内容

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

四、讨论程序

1．经治医师汇报病例，包括：

入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

2．管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。

3．其它医师发表对死亡病例的分析意见。

4.主持人对讨论意见进行总结。

五、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。

六、会诊制度

1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、手术、病情严重等组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

2、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

3、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

4、科内会诊：

科内会诊由专业组或主管医师提出，科主任或主任（付）医师主持，全科人员参加。

由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

5、科间会诊：

病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。

应邀应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。

6、院内会诊：

疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务部门同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务部门要有人参加。

7、院外会诊：

本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务主管部门同意；

并与有关单位联系确定会诊时间。

会诊由申请科主任主持。

必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

8、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。

9、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。

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