查体考评评分标准_精品文档Word格式文档下载.docx

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7.触诊桡动脉至少30秒，计算每分钟桡动脉搏动次数，注意桡动脉搏动的节律、强弱、波形。

（该患者桡动脉搏动xx次／分，节律规整、无脉搏增强、减弱，波形正常，无水冲脉、交替脉、奇脉等异常脉搏）

8.双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（该患者双侧桡动脉搏动对称）

9.计数呼吸频率至少30秒，观察患者胸廓起伏，计算每分钟呼吸次数，注意呼吸的节律及其深度。

（该患者呼吸频率xx次／分，节律规整、深度一致，无浅快、深长、深快呼吸）

10.测右上肢血压（测血压前注意让患者在安静环境下休息5-10分钟，先打开血压计开关，检查水银柱液面与0点是否平齐。

病人右上肢裸露，伸直并外展45°

，使肘部与心脏处于同一水平，袖带紧贴皮肤缠于上臂，下缘在肘横纹上2-3cm，袖带不宜过紧、过松，以能塞进1指为宜。

袖带中央位于肱动脉表面，袖带气囊胶管要避开肱动脉。

在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动，听诊器体件置于动脉搏动上，匀速向袖带内充气，边充气边听诊，待动脉搏动声音消失，再升高30mmHg，缓慢放气，双眼平视水银柱表面，听到第一个搏动声为收缩压，继续下降声音突然变的低沉直至消失的血压值为舒张压。

间隔1-2分钟同样方法再测定一次，记录血压值，如2次测得结果收缩压、舒张压相差5mmHg以上，应再测量一次，取3次测量的平均值为测量结果）。

（该患者血压为xxmmHg）

11.取出体温表，记录读数。

（该患者体温℃）

12.注意保护。

头颈部查体

1.准备物品（听诊器、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备。

2.自我介绍（站于病人右侧）3.戴帽子、口罩。

4.六步洗手法洗手。

5.㈠头部：

①头颅大小、外形无畸形、有无异常运动：

（该患者头颅大小正常，外形无畸形，无异常运动）。

②头发：

浓密，分布均匀，无脱发。

③头皮：

色泽正常，无头屑、头癣、外伤、血肿等。

④触诊头颅：

（每个部位），（该患者头颅无压痛、包块，无异常隆起、凹陷）。

㈡眼部：

①观察双侧眉毛分布均匀，无脱落，无倒睫。

②观察双眼睑对称，无水肿及上睑下垂，无闭合障碍。

③观察双眼眼球外形正常，无凸出、凹陷，无震颤。

④观察角膜透明，无溃疡、云翳、白斑。

⑤近视力表分别查左、右眼视力（视力表放于眼前33cm处）⑥检查下睑结膜、球结膜及巩膜（向上看），（该患者下睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染）⑦检查泪囊无异常分泌物⑧检查上睑结膜、球结膜、巩膜（向下看，翻转眼睑）。

（该患者上睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染）⑨检查面神经运动功能（皱额、闭目），判断面神经上支的运动功能。

（该患者额纹对称，用力分开上眼睑，闭目正常）⑩检查眼球运动让患者头固定，眼球随我的手指方向移动（手指在眼前30~40cm），按左、左上、左下、右、右上、右下观察眼球运动（该患者眼球运动无异常）。

⑴检查双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，⑵检查直接对光反射、间接对光反射（该患者双侧瞳孔直接对光反射、间接对光反射灵敏）。

⑶检查集合反射让患者头固定，眼睛盯着我的手指不要动，（手指由1米外逐渐移至眼前5-10cm左右，双眼内聚、瞳孔缩小）（集合反射正常）。

（三）耳:

①观察双侧外耳及耳后（无皮损、结节、瘘管、红肿）②触诊双侧外耳及耳后（无畸形、压痛）③观察外耳道用手将耳廓向上、向后牵拉，观察外耳道皮肤（无红肿、疖肿，无异常无分泌物）。

④触摸乳突（双侧乳突无压痛）⑤触诊颞颌关节及其运动让受检者反复张口，触到颞颌关节（双侧颞颌关节运动对称）。

⑥分别检查双耳听力请受检者一手掩耳、闭目，听到声音用手指示（双手摩擦由1m以外逐渐移近至耳部，直到听到声音，比较两耳听力或与自己听力比较判断有无听力障碍）。

（该患者听力正常）

（四）鼻：

①观察外鼻（无畸形，无鼻翼煽动，局部皮肤无红斑、色素沉着）②触诊外鼻（无压痛、肿胀、畸形）③观察鼻前庭、鼻中隔（鼻中隔无偏曲，无穿孔，鼻腔无出血、阻塞及异常分泌物）④分别检查左右鼻道通气状态（鼻通气畅）⑤分别检查上颌窦、额窦、筛窦（无肿胀、压痛、叩痛）

（五）口腔：

①观察口唇（口唇色泽红润，无苍白、发绀、皲裂、疱疹）②借助压舌板观察颊粘膜（颊粘膜无溃疡、白斑、出血点，腮腺导管口无肿胀、异常分泌物）③牙齿（排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根）④牙龈（无红肿、出血、溢脓，无色素沉着）。

⑤舌质正常，舌苔薄白。

⑥上腭（无溃疡、白斑、出血点）⑦观察口底，（让患者舌尖上翘，顶到上腭上）（口底无溃疡、血肿）。

⑧检查口咽部及扁桃体（让患者口张大，发啊音），（该患者悬雍垂居中，软腭活动正常，咽后壁无充血、无淋巴滤泡增生，扁桃体未见肿大）⑨检查舌下神经（让患者张口伸舌）（该患者伸舌居中，无偏斜，无舌肌萎缩、舌肌震颤）。

⑩检查面神经运动功能：

（让患者露齿、鼓腮、吹口哨），（对侧对称，无口角歪斜及漏气）。

⑴检查三叉神经运动支：

（双手置于双侧咀嚼肌，让患者咬紧牙齿、咀嚼东西，观察肌力）。

（双侧咀嚼肌肌力对称，肌力正常）

⑵检查三叉神经感觉支：

（让患者闭目，轻刺前额、面部、下颌，观察痛觉反应）。

（双侧痛觉反应一致，无感觉过敏及减退）

（六）暴露颈部：

①观察颈部外形、皮肤，颈静脉充盈及颈动脉搏动情况（该患者颈部对称，皮肤未见溃疡、红肿、瘢痕、色素沉着，未见异常肿块，未见颈静脉怒张及颈静脉搏动，颈动脉搏动正常，无增强、减弱）。

②检查颈椎屈曲及左右活动情况，（除去枕头，颈部屈曲，左右活动）（颈部无抵抗感，活动自如）。

③检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）。

（副神经功能正常）④触诊淋巴结（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结）（各组淋巴结未触及肿大）⑤触诊甲状软骨，（做吞咽动作）（甲状软骨无触痛、移动度正常）。

⑥触诊甲状腺峡部（用拇指由胸部上切迹向上触摸），（做吞咽动作）（甲状腺峡部未触及肿大）。

⑦触诊甲状腺侧叶（做吞咽动作）（甲状腺侧叶未触肿大、结节）。

⑧分别触诊左右颈动脉，（颈动脉搏动正常，无增强、减弱）。

⑨触诊气管位置，（气管居中）。

⑩听诊颈部颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺有无血管杂音。

（颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺未闻及血管杂音）

四肢查体

1.准备物品（听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备。

您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个头颈部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢。

3.戴帽子、口罩。

5.上肢①正确暴露上肢②观察双上肢皮肤、关节等：

（该患者双上肢对称，长度一致，周径等粗，皮肤色泽正常，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着，肌肉匀称、无萎缩，关节无红肿、畸形、强直）③观察双手及指甲：

（无杵状指、紫绀及肝掌）④毛细血管搏动征：

（轻压患者指甲末端，无红白交替现象）。

（毛细血管搏动征阴性）⑤指关节：

①触诊指间关节及掌指关节：

（依次按压各关节）各关节无红肿、压痛、畸形。

②检查指关节运动：

（展开手指，弯曲成爪状，握拳，拇指对掌运动）。

（双侧指关节运动正常）③检查上肢远端肌力：

（握紧两手指，用力回抽，对比两侧肌力），（双上肢远端肌力对称，肌力Ⅴ级）。

⑥腕关节：

①触诊腕关节：

（无红肿、压痛、畸形）②检查腕关节运动：

（腕关节背伸、掌屈或合掌、背伸、掌屈）。

（双腕关节运动正常）⑦肘关节①触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突：

（无红肿、压痛、畸形）②触诊滑车上淋巴结：

（肱骨内髁上方2~3cm，上臂内侧肌沟内，自上而下滑动触摸）（双侧滑车上淋巴结未触及肿大）③检查肘关节运动：

（屈肘、伸肘、旋前、旋后）。

（双肘关节运动正常）④检查屈肘、伸肘肌力。

（用力向回拉、用力向外推）（双侧屈肘、伸肘肌力对称，肌力Ⅴ级）⑧暴露肩部：

肩关节①视诊肩关节：

（外形对称，无畸形，无倾斜，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着）②触诊肩关节及周围：

（关节无红肿、压痛、畸形，肌肉无萎缩）③检查肩关节运动：

（双手触及对侧耳朵，检查肩关节前曲、外展及外旋运动）（肩关节运动正常）⑨检查上肢触觉（或痛觉）：

（让患者闭眼，双手臂、前臂、上臂轻刺反应，双侧对比，上下对比疼痛程度）。

（双上肢痛觉反应一致，无感觉过敏及减退）⑩反射：

①肱二头肌反射：

（前臂有无屈曲）（肱二头肌反射正常，无增强、减弱）②肱三头肌反射：

（前臂有无伸展）（肱二头肌反射正常，无增强、减弱）③桡骨骨膜反射：

（前臂有无屈肘、旋前动作）（桡骨骨膜反射正常，无增强、减弱）④Hoffmann征：

（四指掌屈反应）（阴性）

6.下肢：

⑪正确暴露下肢，（盖好腹部、会阴部），⑫观察双下肢外形、皮肤、趾甲等：

（该患者双下肢对称，长度一致，周径等粗，皮肤色泽正常，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕、色素沉着及静脉曲张，肌肉匀称、无萎缩，关节无红肿、畸形、强直，趾甲齐整，无杆指趾、紫绀）⑬腹股沟①触诊腹股沟区：

（未触及肿块、疝等）②触诊腹股沟淋巴结横组③触诊腹股沟淋巴结纵组（未触及腹股沟淋巴结肿大）④触诊股动脉搏动，必要时听诊（髂前上棘、耻骨联合中点触摸股动脉搏动，注意双侧对比）。

（双侧颈动脉搏动一致，无增强、减弱）。

⑭髋关节①髋关节屈曲、内旋、外旋运动：

（双髋关节运动正常）②检查双下肢近端肌力：

（屈髋、伸膝，对抗阻力，双侧对比）（双下肢近端肌力对称，肌力Ⅴ级）⑮膝关节①触诊膝关节：

前、后及两侧，（双膝关节无红肿、压痛、畸形）②检查浮髌试验：

（怀疑关节腔内有积液）（浮髌试验阴性）③检查膝关节屈曲运动（屈膝，观察其运动范围），（双膝关节运动正常）④检查髌阵挛（股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动）（髌阵挛阴性）⑯踝关节①触诊踝关节及跟腱前、后、及跟腱两侧，（双踝关节无红肿、压痛、畸形）②检查胫前内侧有无凹陷性水肿，（深压5秒），（胫前内侧无凹陷性水肿）③触诊双足背动脉（双足背动脉搏动对称，无增强及减弱）④检查踝关节背屈、跖屈运动，（双足背屈、跖屈）（双踝关节背屈、跖屈运动正常）⑤检查双足背屈，跖屈肌力（双足背屈、跖屈，抵抗阻力）（双足背屈、跖屈肌力对称，肌力Ⅴ级）⑥检查踝关节、内翻、外翻运动（双踝关节、内翻、外翻运动正常）⑦检查屈趾、伸趾运动：

（双足不动、仅足趾向上，向下做伸趾、屈趾运动