自整理已考过内科主治医师考试基本知识部分Word文档格式.docx
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④某些类固醇物质,特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮;
⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。
⑵分子大,不能通过血-脑屏障;
通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统,使其产生并释放内源性致热源。
内毒素是外源性致热源。
2、内源性致热源:
由白细胞产生,如白介素(-1、6)、肿瘤因子()和干扰素,(种干白)通过血-脑屏障直接作用体温调节中枢,通过骨骼肌阵缩(临床表现为寒战),使产热增多。
可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩,停止排汗,散热减少。
综合调节作用使产热大于散热,体温升高引起发热。
(二)非致热源性发热
①体温调节中枢受损—颅脑损伤、出血、炎症。
②引起产热过多的疾病—癫痫持续状态、甲亢。
③引起散热减少的疾病—广泛性皮肤病(鱼鳞病)、心力衰竭。
三、病因与分类
分为感染性发热与非感染性发热两类,以前者多见。
(掌握)
1、感染性发热:
细菌(最常见病原体)、病毒等感染。
2、非感染性发热
病因
临床意义
特点
吸收热
无菌性炎症坏死吸收、恶性肿瘤发热,引起发热
抗原—抗体反应(变态反应)
风湿热、血清病、药物热、结缔组织病
内分泌与代谢疾病
甲亢、重度脱水
皮肤散热减少
广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰(循环不好)
低热
体温调节中枢功能失常
物理性(中暑)、化学性(重度安眠药中毒)和机械性因素(脑出血、脑震荡、颅骨骨折)直接损害体温调节中枢
高热无汗
自主神经功能紊乱
原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热
多为低热
★注解:
①原发性低热:
低热可持续数月甚至数年之久,热型较规则,体温波动范围较小,多在0.5℃以内。
②感染后低热:
病毒、细菌、原虫等感染致发热后,低热不退,而原有感染已愈。
③夏季低热:
低热仅发生于夏季,秋凉后自行退热,连续数年后多可自愈。
多见于幼儿,因体温调节中枢功能不完善,夏季身体虚弱,且多于营养不良或脑发育不全者发生。
四、临床表现(掌握)
㈠发热的分度:
低热37.3~38℃;
中等度热38.1~39℃;
高热39.1~41℃;
超高热41℃以上。
㈡发热的过程:
体温上升期、高热期、体温下降期。
高热数周要注意伤寒。
▲学习提示:
热型与疾病的对应(何种类型见于何种疾病)为考试重点。
五、热型及临床意义(掌握)
热型
稽留热
39~40℃以上数天~数周,24h内体温波动不超过1℃。
大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流脑
弛张热
也称败血症热型。
>39℃,24h内体温波动大于2℃,最低体温高于正常。
败血症、风湿热、重症肺结核(干酪样肺炎)、肝脓肿
间歇热
体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常,无热期可持续1至数天,如此高热期和无热期反复交替出现
疟疾、急性肾盂肾炎
波状热
体温逐渐至≥39℃,数天后逐渐降至正常,数天后又逐渐升高,如此反复多次
布氏杆菌病、登革热
回归热
体温骤升至≥39℃,持续数日后又骤降至正常,数日后又规律性交替1次
回归热、霍奇金()病、周期热
不规则热
发热的体温曲线无规律
结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出液胸膜炎
★记忆:
稽留1伤肺,2弛张,间歇心电图,双峰脊灰。
稽留伤寒与肺炎,弛张风败结核肝,疟疾肾盂间歇热,何杰回归布病波。
注:
稽留热伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。
弛张热风湿热、败血症、肺结核、肝脓肿。
间歇热疟疾、急性肾盂肾炎。
回归热、何杰金病多见回归热。
波状热见于布病。
六、伴随症状(掌握)
伴随症状
寒战
只有一次寒战是肺炎球菌肺炎;
反复在发热前出现寒战是疟疾、败血症、急性胆囊炎等。
结膜充血
麻疹、肾综合征出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病
单纯疱疹
出现急性发热性疾病,见于大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感。
明显肌肉痛
见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩端螺旋体病等。
肝脾大
传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、血吸虫病
皮下出血点
见于肾综合征出血热、流脑、败血症。
关节痛
见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。
皮疹
非传染性疾病:
常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。
昏迷
先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑。
先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒。
胸痛
肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。
注意伴随症状出现的先后。
七、临床类型
1、流行性脑脊髓膜炎:
有流行病学史、高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征;
脑脊液常规及生化检查可确诊。
2、乙型脑炎:
夏秋季发病,先有感冒症状,继之高热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷;
3、肾综合征出血热:
急性发热,三痛(头痛、眼眶痛、腰痛),三红(面、颈、上胸部潮红),出血表现,肾损害;
检查血、尿常规,肾功能,特征性、抗体检测。
4、细菌性痢疾:
夏秋季发病,腹泻、腹痛、脓血便、里急后重,脱水,电解质紊乱;
检查粪常规、培养。
5、传染性单核细胞增多症:
多见于青少年,颈淋巴结肿大、咽喉炎、白细胞升高、单核细胞增多(50%~90%)、有异常淋巴细胞,肝脾大;
检查嗜异性凝集反应,病毒抗原抗体。
6、败血症:
有感染病灶(皮肤、口腔、肺、泌尿道),寒战,全身中毒症状,皮肤出血点,肝脾稍大。
7、伤寒:
夏秋季,体温呈梯形上升,表情淡漠,听力减退,相对缓脉,脾大,白细胞减少,嗜酸细胞减少;
血常规,血、尿、粪培养,肥达反应,肝功能。
8、系统性红斑狼疮:
多见于年轻女性,不规则发热,关节痛,皮肤损害,肾损害及其他器官损害。
9、粟粒型结核:
有结核史,持续高热,咳嗽,胸痛,多器官损害。
10、淋巴瘤:
无痛性、进行性、局限性或普遍性淋巴结肿大,出汗,肝脾大;
做淋巴结活检。
11、感染性心内膜炎:
器质性心脏病,出现栓塞症状(肝、脾、肾、皮肤),进行性贫血,脾大;
多次血培养,心脏彩超。
12、:
成人病:
病因不明以长期间歇热为主,多见儿童。
一过性多形性皮疹、关节痛、咽痛为主表现,伴白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损。
血清学及免疫学检查无特异性。
多为阴性。
13、超高热:
体温超过41℃,是体温调节中枢功能衰竭的表现。
见于重症脑病(脑炎、脑出血)、中暑(日射病)、严重感染、甲亢危象。
14、甲亢:
心悸、多汗、烦躁、手颤抖、失眠、易饿、大便次数多、消瘦、心动过速,有或无甲状腺肿大;
检查T3、T4。
15、结核病:
有结核病或结核接触史,盗汗,体重下降,不规则低热;
寻找结核灶(X线胸片、钡剂灌肠、B超)、试验。
16、功能性低热:
女性,上午体温较下午高,体力活动后体温不升,有自主神经功能紊乱症状;
体检和化验正常,夏季多见。
传染性皮疹1~6天出疹顺序:
风疹、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。
咳嗽(延髓中枢)咳痰(是病态现象)
★⑴ 咳嗽()是一种突然的、暴发式的呼气运动,其本质是一种保护性反射。
⑵引起咳嗽的三种常见刺激类型为:
物理性、炎症性和心因性。
⑶小于3周的为急性咳嗽,3~8周的为亚急性咳嗽,常见原因为感冒后咳嗽(又称上气道综合征);
病程超过8周,而胸片没有异常者常见原因为:
咳嗽变异型哮喘()、胃食管反流性咳嗽()。
急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。
反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。
一、常见病因(了解):
①呼吸道疾病:
以呼吸道感染最为常见;
②胸膜疾病,如胸膜炎、自发性气胸;
③心血管疾病,如二尖瓣狭窄引起的左心衰(肺水肿);
右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞;
④药物所致咳嗽(类、β受体阻滞剂);
心因性咳嗽(焦虑等)。
二、临床表现及伴随症状:
【痰的性质为常考点】
1、①咳嗽声音嘶哑见于声带炎症、肿瘤压迫喉返神经;
②鸡鸣样、犬吠样咳嗽,连发性剧咳伴高调吸气回声,见于百日咳;
③金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管;
④干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、胸膜炎。
⑤亚急性咳嗽的常见原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。
2、①浆液性血性泡沫痰(粉红色泡沫痰)最常见于肺水肿(急性左心衰);
②咳嗽伴大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘,且排痰与体位有关;
痰分层现象见于支气管扩张(四层)、肺脓肿(三层);
③日咳数百至数千毫升白色泡沫痰,提示细支气管肺泡癌;
④铁锈色痰主要提示肺炎球菌肺炎;
⑤黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌;
⑥痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示真菌(念珠菌)感染。
⑦砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎(X线示多发蜂窝状阴影)。
⑧微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎。
⑨大量水样痰液,内含粉皮样物,提示肺棘球蚴病(包虫病)。
3、①咳嗽伴杵状指(趾)见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸(常考)。
②带有臭味的脓性痰见于肺脓肿。
③痰有恶臭气味,提示厌氧菌感染。
③果酱样痰见于肺吸虫病(诊断学铁锈色血痰)。
4、咳嗽伴双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘;
局限性分布的吸气性哮鸣音见于气道狭窄,如支气管肺癌。
5、①咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时,见于慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张。
②咳嗽常发生于夜间,见于肺淤血、咳嗽变异型哮喘。
咯血
1、概念(掌握)咯血:
指喉及喉部以下的呼吸道出血,经口腔咯出。
2、咯血和呕血的鉴别(胃镜是鉴别呕血与咯血的最可靠方法)与进食的关系最不重要。
⑴咯血:
有呼吸系或心脏病史,咯血前,咽喉有不适感,胸闷,血随咳嗽而出,血色鲜红,带泡,夹杂物是痰,呈泡沫状,碱性。
若咽下血液量较多时可有黑便。
⑵呕血:
有消化系统病史,呕血前常有恶心,血随呕吐而出,血色暗红、咖啡色,不含泡沫,夹杂物是食物残渣、胃液、易凝成块状,酸性。
有黑便,为柏油样便,呕血停止后仍可持续数日。
3、咯血的病因(掌握)和发病机制:
⑴最常见的原因是肺结核。
多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎,血行播散型肺结核较少出血。
肺结核咯血的机制:
①毛细血管通透性增加,血液渗出,导致痰中带血或小血块;
②小血管壁破溃,则造成中等咯血;
③空洞壁里的小动脉瘤破裂,或继发的支扩引起的动静脉瘘破裂,可造成大咯血。
⑵二尖瓣狭窄(左心房压力增高致支气管静脉曲张破裂),其次为肺动脉高压。
4、临床表现(掌握)
⑴年龄
①青壮年多见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。
②40以上的吸烟者(每天吸20支且有20年的吸烟史)多见于支气管肺癌。
③儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。
⑵咯血量每日咯血量在﹤为小量,l00—500为中量,500以上或一次咯血>300为大咯血。
(扩展:
抢救大咯血窒息最关键的措施——立即解