083章血流动力学监测Word文档格式.docx

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　　　　　三、操作方法

　　　　　四、影响中心静脉压测定值的因素

　　　　　五、中心静脉压测定常见的并发症

　　　　　六、中心静脉压变化的意义

　　第3节肺动脉压监测

一、导管的种类和结构

二、插管技术

三、肺动脉导管的临床应用

四、插入肺动脉导管的并发症

五、直接左心房压测定

六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值

七、血流动力学监测的演算数据

第4节　心输出量监测

一、创伤性心输出量测定

　　　　二、无创伤性心输出量测定法

　　第5节射血分数监测

　　　　　一、超声心动图

　　　　　二、核素血管造影

　　　　　三、磁共振成像

　　　　　四、计算机体层摄影

　　第6节氧供需平衡监测及其临床意义

　　　　　一、混合静脉血氧饱和度（SVO2）

　　　　　二、氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）

　　第7节血流动力学监测的评价

第83章血流动力学监测

　　血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。

可分为无创伤性和创伤性两大类；

无创伤性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring）是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。

创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。

通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。

本章重点介绍中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压测定的方法，操作步骤和临床价值；

兼及心排血量、射血分数和混合静脉血氧饱和度的测定，以及血流动力学参数监测的临床意义。

　　循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压（SBP）；

心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压（DBP）；

收缩压和舒张压的差值称为脉博压，间称脉压。

一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压（MAP）。

动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。

动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。

是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。

血压的监测方法可分为两类：

无创伤性测量法和有创伤性测量法。

一、无创伤性测量法

　　无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；

后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。

（一）手动测压法

　为经典的血压测量方法，即袖套测压法。

该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般手术病人的监测。

但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。

　1、搏动显示法（oscillatorymethod）使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压，舒张压只能作粗略估计。

　2、听诊法（auscultatorymethod）是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音（korotkoffsound）的原理。

柯氏音是血压计袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏音可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音（第1相开始），即为收缩压；

柯氏音变音时（第4相开始，音调变低）为舒张压。

至于舒张压测量究竟在柯氏音减弱或消失时读数，尚有争议。

　　3、触诊法（palpatemethod）将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。

此法适用于低血压或低温时、听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。

　　手动测压法导致误差的因素有：

（1）袖套：

袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。

太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。

（2）肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。

肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。

小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2.5cm的袖套。

　　（3）放气速度：

放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。

以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。

　　（4）校对：

血压计定期校对，误差不可超过?

3mmHg。

（二）自动测压法

　自动测压法又称自动化无创测压法（automatednoninvassivebloodpressure,NIBP）,是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是80年代心血管监测史上又一重大发现。

　1、自动间断测压法主要采用振荡技术（oscillometry）,即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。

通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。

而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得，收缩压的定点通常取自压力振荡由最大的25%升高至50%时，而舒张压的定点取自压力振荡下降达80%时（图83-1）。

测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。

该仪器的特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢活动时能使袖套充气暂停，接着测压又自动进行。

不仅如此，在测压仪内还安装了压力的上、下限报警装置。

图83-1（用原版图92-3）

NIBP的优点：

（1）无创伤性，重复性好；

（操作简单，易于掌握；

（2）适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；

（3）自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；

（4）能够自动检出袖套的大小，确定充气量；

　　（5）血压超出设定的上下限时能自动报警。

虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症的报道，因此，对意识抑制、有外周神经病变、动静脉功能不全及心律不齐者使用时应加以小心。

　　2、自动连续测压法与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。

目前主要有四种方法。

（1）Penaz技术：

1973年Penaz首先报道采用伺服指脉测压仪进行连续血压监测，80年代初制成商品后应用于临床。

测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。

于食指或拇指第2节置指套，通过红外线光源发光，红外线透过手指，由光检出器接受，又经手指体积描记器，可连续测量指动脉的大小（直径），再经伺服控制系统的反馈环路和微机系统，于屏幕上显示SBP、DBP和MAP的数值以及和心动周期同步的动脉搏动波，同时可记录动脉压力变化趋势。

该仪器主要缺点是：

当动脉出现收缩痉挛时，可影响外周动脉血流而导致测量失真。

（2）动脉张力测量法（arterialtonometry）：

其原理是在桡动脉部位安装特制的压力换能器，其内部有31个独立监测性能的微型压力换能器，通过电子系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信号。

但是换能器的位置移动或受到碰压会影响测压的准确性。

（3）动脉推迟检出法（pulsewavedelaydetection）：

是在身体的不同部位（如前额、手指）安置2个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。

与动脉张力测量法相同，都需用标准的NIBP法校对。

（4）多普勒法（Doppler）：

多普勒超声血压计根据多普勒效应（dopplereffect）原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测量血压。

同小儿动脉内直接测量的血压相比，SBP相关性好。

其突出优点是在小儿和低血容量状态下测量血压较准确，缺点是不容易准确测定MAP和DBP。

此外，多普勒探头的位置变化也影响其准确性。

二、创伤性动脉压监测

　　有创直接动脉测压法在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，早期用水银或弹簧血压计测压装置，只能测量出动脉平均压。

随着器材的改进和现代化的电子技术的发展，已可测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字标出SBP、DBP、MAP的数值，并可连续记录、储存，供分析研究。

（一）创伤性动脉压监测的指征

　　1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。

　　2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至30～40mmHg，亦可准确地测量。

　　3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。

　　4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。

　　5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。

　　6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人，为减少采取动脉血样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插管，既可对循环动力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。

　　直接周围动脉内测压方法简便，效果确切，且可利用简单的测压计。

操作虽带有一定的创伤性，但并发症较少，也不太严重。

若注意操作技术，减少损伤和污染措施，当可对病人利多弊少。

（二）周围动脉插管途径

　　周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。

具体选用何处动脉要结合手术部位、麻醉和手术时病人体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。

原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。

桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。

　1、桡动脉最常用是左侧。

在腕部桡侧腕曲肌腱的外侧可清楚摸到桡动脉搏动。

由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。

桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深、浅血管弓，形成平行的血流灌注。

桡动脉插管后发生了阻塞或栓塞，只要尺动脉平行循环良好，手部血流灌注不会引起障碍。

因此在作桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。

清醒病人可用改良Allen试验法测试。

操作步骤如下：

（1）病人若手部寒冷，应先将手浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部的颜色。

（2）测试者用手指压迫桡动脉，终止血流；

嘱病人将手举过头部并作握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳（图83-2A）。

　（3）保