急性脑卒中患者医疗救治技术方案_精品文档Word格式.doc
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4.患者呼叫至救护车到达时间;
5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例,10分钟内完成;
6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例;
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
(一)目标。
1.建立院内静脉溶栓的绿色通道;
2.确认/排除卒中诊断;
3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
(二)技术要点。
1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;
2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估:
生命体征;
采集病史和精要查体,包括最后看起来正常时间;
血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能;
心电图;
开立急诊头颅CT;
立即通知卒中小组;
保证静脉通道开通,给予生理盐水。
3.其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室。
(三)考核要点。
1.疑似卒中患者就诊途径及比例;
2.急诊接诊到头颅CT报告时间,及头颅CT<
25分钟的比例;
3.急诊接诊到化验报告时间<
35分钟的比例;
4.卒中小组到达时间,及卒中小组到达时间<
10分钟的比例;
5.平均启动静脉药物溶栓的时间;
6.急诊室救治时间。
三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程
1.确认/排除卒中诊断;
2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的,完善转运流程。
3.结合头颅结果:
CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价;
CT提示颅内出血,进入出血性卒中流程;
头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中,评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症,若适合静脉溶栓,结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。
4.其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室。
3.医院就诊至转出时间(DI-DO);
4.适合静脉溶栓,转运至最近的具备静脉溶栓的医院患者比例;
5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程。
四、卒中小组评估流程
3.及早启动早期静脉溶栓治疗。
1.卒中小组到达,立即神经功能评估:
回顾病史;
确定发病时间;
一般神经功能评估;
神经系统检查:
确定昏迷程度(Glasgow昏迷量表);
确定卒中严重程度(NIHSS评分);
急诊CT(Door--CT完成:
小于25分钟)。
2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型:
头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。
3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症;
4.签署知情同意书,一键启动静脉溶栓的绿色通道;
5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间,可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓,可住院手续同时办理;
6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。
1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间;
2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例;
3.平均启动静脉药物溶栓的时间,接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。
五、出血性卒中处理流程
在急诊对出血性卒中进行初步评价,并根据后续体格检查、病史和检查检验结果判断出血性卒中的病因(具体见下图)。
出血性卒中急诊初步评价
3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术
2.评价CT检查是否存在下列情况
1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症
小脑出血>3厘米者,伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水
脑叶血块距离脑表面1cm
年轻患者(中-大的脑叶出血和神经功能恶化)
可疑血管畸形(AVM/A瘤)
气道受阻或呼吸困难
心律失常
急性心肌缺血
高血压
痫性发作
急性颅内压增高
脑组织移位(中线结构疝)
脑干变形
血肿的占位效应和体积
出血性卒中的病因评价
1.寻找病史中未述及的外伤证据,尤其是意识状态欠佳患者
²
Battle征,熊猫眼,眶部出血
面部、颅骨或颈椎骨折
CT示额极、枕极或颞部多灶性出血
2.寻找潜在出血素质的证据
既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史
既往出血性疾病病史或家族史
身体其他部位出血证据
动脉瘤家族史
临床表现为严重头痛而无其他症状
神经功能缺失症状:
一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语
CT示出血:
出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿
蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致
MRI或增强CT可发现大动脉瘤
考虑行DSA、MRA或CTA
行TCD监测血管痉挛继发的血流速度改变
3.寻找颅内动脉瘤的证据
头痛或痫性发作史
颅内或颈部血管杂音听诊,尤其是年轻患者
出血可位于任何部位,但尤以脑叶白质多见
MRI以及增强CT可见供血/引流血管
无需立即动脉造影,除非计划行外科血肿清除
4.寻找血管畸形的证据
高血压可为颅内出血的重要原因,但血压升高可继发于出血性卒中
寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据
寻找急性重症高血压的医疗原因
对于年轻女性考虑子痫或妊娠,行妊娩试验
5.寻找高血压的证据
老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病
既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病
CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓
出血周围大量水肿提示肿瘤
6.寻找其他病因
六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征;
2.在可行静脉溶栓医院中,确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗;
3.在不可行静脉溶栓医院中,确认适宜溶栓治疗,并按流程转运至具备溶栓医院。
1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表;
2.通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查表,确认患者是否具备溶栓指征;
3.根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;
4.溶栓适应症:
年龄18-80岁;
发病4.5小时以内(rt-PA);
脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重;
脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;
患者或家属签署知情同意书。
5.禁忌症:
既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血,近3个月有头颅外伤史,近3周内有胃肠或泌尿系统出血,近2周内进行过大的外科手术,近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;
近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征;
严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者;
体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据;
已口服抗凝药,且INR>
1.5;
48小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围);
血小板计数低于100×
109/L,血糖<
2.7mmol/L;
收缩压>
180mmHg,或舒张压>
100mmHg;
妊娠;
不合作。
(三)考核指标:
静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。
七、静脉溶栓流程
(一)目标:
规范静脉溶栓的流程。
1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。
(1)选择特异性纤溶酶原激活剂。
代表药物,阿替普酶(rt-PA)的静脉溶栓药物治疗,用法和用量;
(2)rt-PA使用剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10%在注射器内混匀,1分钟内推注。
将剩余的90%混匀后静脉点滴,持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、神经功能变化。
(1)测血压q15分钟×
2小时,其后q60分钟×
22小时(或q30分钟×
6小时,其后q60分钟×
16小时);
(2)测脉搏和呼吸q1小时×
12小时,其后q2小时×
12小时;
(3)神经功能评分q1小时×
6小时,其后q3小时×
18小时;
(4)24小时后每天神经系统检查;
(5)溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下,静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg;
①如果发现2次或持续性收缩压>
185mmHg或舒张压>
110mmHg(血压检查间隔至少10分钟),则给予拉贝洛尔10mg静注,持续1-2分钟以上(注意:
如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<
50次/分,则应避免使用拉贝洛尔)。
如果血压仍>
185/110mmHg,可每10-15分钟重复给药(同样剂量或剂量加倍),最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注(注意:
孕妇及哺乳期妇女禁用;
主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。
185/110mmHg,可重复给药(间隔至少为5分钟),最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后,为维持其降压效果,可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制,通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中,如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化钠的右旋糖苷40;
如用输液泵,将20ml注射液(=100mg乌拉地尔)加入输液泵中,再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分,维持给药速度为9mg/小时。
②如果初始血压>
230/120mmH