康复科吞咽障碍临床路径表卫生部格式_精品文档Word文件下载.doc
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年月日标准住院日14~30天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
诊
疗
工
作
□○询问病史和体格检查
□○完成病历书写
□○筛选相关检查
□○明确脑卒中的诊断
□○明确中医诊断及证候
□○初步筛查吞咽障碍
□○评价吞咽功能,确定摄食方式和内容
□○主治医师查房
□○分析检查结果
□○明确原发病诊断
□○明确吞咽障碍诊断
□○评价吞咽障碍类型及程度,制定训练计划
□○评估有无急性并发症
□○评估有无慢性并发症
□○评估有无退出路径指征
□○明确下一步诊疗计划
□○完成主治查房记录
□○主任医师查房
□○评估中医证候变化情况
□○评估加重因素、并发症缓解情况
□○评估患者吞咽障碍有无改善
□○调整、完善吞咽治疗方案
□○完成主任医师查房记录
医
嘱
长期医嘱:
□○一级护理/二级护理
□○留置胃管、鼻饲饮食
□○经口进食
□○低盐低脂饮食
□○血压监测
□○血糖监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○吞咽障碍训练
□○吞咽障碍电刺激治疗
临时医嘱:
必查:
□○血常规
□○尿常规
□○粪便常规+潜血
□○急诊生化
□○凝血四项
□○肝功6项
□○肾功5项
□○血脂6项
□○胸片
□○心电图
可查:
□○头颅CT
□○头颅MR
□○颈、椎动脉彩超
□○TCD
□○动态心电图
□○心脏彩超
□○腹部B超、泌尿系B超
□○离子4项
□○血液流变学
□○C-反应蛋白
□○如有吸入性肺炎,必要时查痰细菌培养+药敏
□○如无禁忌,必要时予以吞咽录像照影检查,以明确导致吞咽障碍的分期及严重程度。
□○必要时,食管测压了解吞咽障碍原因
中药处方
□○中医辨证治疗
并发症处理
□有
□无
护
理
□○进行入院宣教
□○饮食、进食指导
□○病情监测
□○执行相关医嘱
□○日常生活和心理护理
□○进行药物宣教
□○进行疾病宣教
病情
变异
记录
□○无□○有,原因:
1.
2.
签名
主管护士签名:
时间:
主管医生签名:
住院第4~30天
出院前1~2天
出院当天
□○上级医师查房
□○完善治疗方案
□○完成查房记录
□○对患者出院评估
□○通知患者及家属明日出院
□○通知出院处
□○向患者及家属交代出院后注意事项、家庭吞咽康复训练方法。
□○将出院记录交给患者
□○将诊断证明书交给患者
□○将出院带药
□○如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□○补录住院期间康复治疗
□○出院医嘱及带药
□○今日出院
□○有
□○无
□○进行出院前宣教
□○指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□○家庭康复宣教
□○出院随访宣教
变异记录
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