专项救治慢性阻塞性肺病诊疗方案救治诊疗方案临床Word下载.docx

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10）慢性支气管炎——可能会增加慢性阻塞性肺病加重的频率。

11）感染——儿童严重呼吸道感染史与成年后肺功能下降，呼吸症状加重相关。

2.症状

1）呼吸困难——逐渐加重，活动后加重，持续性。

2）慢性咳嗽——可间歇性或者干咳，伴反复喘息。

3）慢性咳痰

4）反复下呼吸道感染

3.体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征

1）视诊：

胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。

部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

2）触诊：

双侧语颠减弱。

3）叩诊：

肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4）听诊：

两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及混性啰音和（或）干性啰音。

【辅助检查】

1.检查项目

1）肺功能检查

是判断持续气流受限的主要客观指标。

使用支气管扩张剂后，FEV1／FVC＜0.7可确定为持续气流受限。

肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）増高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。

2）胸部X线检查

慢阻肺早期胸片可无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。

X线胸片改变对慢阻肺诊断特异性不高，但对于与其他肺疾病的鉴别具有非常重要的价值。

对于明确自发性气胸、肺炎等常见并发症也十分有用。

3）胸部CT检查

CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。

4）血气分析

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

5）其他

慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。

痰培养可能查出病原菌。

【治疗方案】

COPD的治疗目标包括两个方面，其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;

其二是降低患者未来健康恶化的风险，如反复发作的AECOPD。

（一）稳定期治疗

1．教育和劝导患者戒烟;

因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2．药物治疗

1）支气管舒张药：

可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。

短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。

①β2肾上腺素受体激动剂：

主要是通过激动呼吸道的β2受体，松弛支气管平滑肌起作用。

与吸入剂相比，口服制剂起效慢，副作用多。

吸入β2受体激动剂起效相对较快。

短效β2受体激动剂药效通常可维持4～6h。

长效β2受体激动剂吸入（如沙美特罗和福莫特罗）持续时间可达12h以上，规律使用不会出现效应减低。

②抗胆碱能药：

主要通过阻断乙酰胆碱和M3受体的结合而发挥效应。

长效噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体。

吸入性短效抗胆碱能药一般可维持8h以上。

吸入长效抗胆碱能药，如噻托溴铵，药效可持续24h以上。

③茶碱类药物：

可解除气道平滑肌痉挛，在COPD应用广泛。

另外，还有改善心搏血量、扩张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能，以及某些抗炎作用等，但总体来看，在一般治疗茶碱血药浓度下，其他方面的作用不突出。

2）糖皮质激素：

对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。

但会增加急性加重及呼吸道感染风险。

3）其他药物

①祛痰药：

对痰不易咳出者可应用。

②磷酸二酯酶－4抑制剂

③疫苗：

流感疫苗可减少COPD患者的严重疾病和病死率。

分为灭活或减毒疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。

对于年龄65岁以上，以及年龄65岁以下，但是FEV1＜40%预计值的COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。

3．非药物治疗

1）长期家庭氧疗（LTOT）对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。

对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。

LTOT指征:

①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。

②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。

一般用鼻导管吸氧，氧流量为1～2L/min，吸氧时间10～15h/d。

目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。

2）康复治疗：

康复治疗可以使进行性气流阻塞，严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力，提高生活质量，是COPD稳定期患者一项重要的治疗措施。

包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神心理治疗与健康教育等多方面措施。

4.外科治疗

1）肺容量减容术（lungvolumereductionsurgery，LVRS）LVRS是近年来新发展的手术、气管镜介入治疗COPD合并重症肺气肿的方法。

LVRS的指征:

COPD患者有明显的呼吸困难、活动受限，影像学检查提示肺脏过度充气，通气/血流扫描出现肺气肿组织分布不均，有明显的肺气肿区。

肺功能检查:

FEV1＜35%预计值、RV＞250%预计值、肺总量＞125%预计值等。

心功能正常，年龄＜75岁。

2）微创肺减容术、肺大疱切除术、肺移植术

【急性加重期治疗】

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰;

或者是需要改变用药方案。

1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是病毒、细菌或真菌感染。

根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

1）如何评估急性加重的严重程度

①动脉血气分析（院内）:

当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7kPa（50mmHg），提示呼吸衰竭。

②胸片有助于排除其他替代性诊断。

③心电图有助于诊断合并存在的心脏疾病。

2）其他实验室检查

①全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症、出血，血小板及白细胞情况。

②急性加重期黄色脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。

③生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。

2．持续低流量吸氧:

10-15h/d,发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。

鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4×

氧流量（L/min）。

一般吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

3.抗菌药物:

当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗菌药物治疗。

如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;

第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。

住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗菌药物。

如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗菌药物。

4.支气管舒张药:

药物同稳定期。

有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。

5．糖皮质激素:

对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服或静脉糖皮质激素治疗。

6．机械通气:

COPD急性加重时无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数以及死亡率。

慢性阻塞性肺疾病临床路径

一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：

J44.001或J44.101）

（二）诊断依据。

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）。

1.有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史；

2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者；

3.通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

（三）治疗方案的选择。

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）。

1.一般治疗：

吸氧，休息；

2.对症：

止咳化痰、平喘；

3.抗生素；

4.呼吸支持。

（四）标准住院日为10-22天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合慢性阻塞性肺疾病疾病编码（ICD10J44.101或ICD10J44.001）；

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院1-3天检查项目：

1．必需的检查项目：

（1）血、尿、便常规；

（2）肝功能、肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、红细胞沉降率、c反应蛋白（CRP）；

术前免疫八项；

（3）痰涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌，痰培养+药敏试验，支原体抗体，衣原体抗体，结核抗体，军团菌抗体；

（4）胸部正侧位X线片、心电图、肺功能（通气+支气管舒张试验）。

2．根据患者病情选择：

（1）超声心动图；

（2）肺CT；

（3）腹部超声；

（4）下肢超声。

（七）治疗方案。

1.评估病情严重程度；

2.控制性氧疗；

3.抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗；

4.机械通气（病情需要时）；

5.其他治疗措施。

（八）出院标准。

1.吸入支气管舒张剂不超过4h一次；

2.患者能进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒；

3.患者能在室内活动；

4.低氧血症稳定，高碳酸血症得到改善或稳定，动脉血气稳定