医保科考核细则_精品文档Word文件下载.doc

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评分标准

分值

实际得分

一

执行统一政策、规定，各项管理制度。

查阅有关文件规定的学习，查学习记录，抽查工作人员。

无文件、宣传资料存档扣2分，无学习记录扣2分，对违规人员扣4分，未上报扣2分。

10

二

严格执行住院审核关，坚持首诊负责，查借证住院、挂床住院。

抽查病历

未按程序审核，每人每次扣2分，如有借证住院、挂床住院查实不得分。

20

三

统一使用专用处方，单独/分层装订处方按统一规定填写，单独管理，划价准确，严格执行卫生、物价等部门制定收费项目和收费标准。

查医保处方（西医处方，中医处方）

未单独管理扣1分，填写一项不合理扣0.5分，划价误差超2%扣1分。

5

四

医保住院病历集中保管，统一登记记载完整。

查阅住院病历

一项不合格扣0.5分。

五

参保病员对科室有无投诉、举报。

对投诉、举报查实者。

每人每次扣2分。

六

药房不得购销营养、滋补药品和化妆品及生活用药。

查看药品、药库。

发现一种扣2分。

七

特殊检查治疗、住院、转诊、转院要严格按照有关规定程序执行，阳性性检查率和诊断符合率符合规定标准。

查病历、查申请单、报告单及有关资料。

未按程序审核，每人每次扣2分，诊断符合阳性率低于70%，每降低1%扣0.5分。

八

按照协议规定的处方量开药，不开超量方、重复方，不分解处方，同时间，同病种不得分开2张以上处方。

查西药、中药处方各100张

一项不符合扣0.2分。

九

及时上传数据，统计报表、门诊流水账、住院结算审核单。

查统计表，上报数据次数记录、总结。

未及时按规定报统计表扣2分，每缺一月扣0.5分，数据传输每缺一次扣0.1分。

十

上报部门日常抽查、监督中有查实的问题。

检查中存在的问题，根据考核细则扣分累加。