健康调查12条简表SF-12_精品文档Word下载.docx

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1.总体来说，您认为您现时的健康状况是

（1）非常好

（2）很好（3）好

（4）一般（不好不坏）（5）差

1a.在过去一年，您有否患上一些长期疾病？

（注：

长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）

（1）有（转至问题1b）

（2）没有（转至问题2）

1b.如有，您有否因这些疾病而限制了您的日常活动？

（1）有

（2）没有

以下各项是您日常生活中可能进行的活动。

以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？

如果有，程度如何？

2.中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳？

（1）有很大限制

（2）有一点限制

（3）没有任何限制

3.是否影响你步行上楼？

（1）有很大限制

以下问题是关于您身体健康状况和日常活动的关系：

4.在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心?

（1）会

（2）不会

5.在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制？

6.在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？

（1）会

（2）不会

7.在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或者焦虑）而令您的工作或活动受到限制？

8.在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？

（1）完全没有影响

（2）有很少影响

（3）有一些影响

（4）有较大影响

（5）有非常大的影响

（6）不适用

以下问题是有关您在过去四个星期里自我感觉及其他的情况。

针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。

9.在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和？

（1）常常

（2）大部分时间

（3）很多时间

（4）一半

（5）只有很少时间

（6）从来没有

10.在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？

（5）偶尔一次半次

11.在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？

12.在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）？

（1）常常都有

（2）大部分时间有

（3）有时有

（4）偶尔有一次半次

（5）完全没有