二甲复审护理条款_精品文档Word文档格式.docx
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护理管理组
护理部
【B】符合“C”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡
编号或身份证号码等。
【A】符合“B”，并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）
可使用条码管理。
2
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊
饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让
患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病
历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
A
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行
查对制度，识别“患者身份”。
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3
3.1.3.1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、
语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
护理部
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行
“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
4
3.1.4.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用
条码管理。
5
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方。
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
医疗一组
医务科
医嘱、处方合格率≥95%。
6
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
7
3.5.1.2
对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
C
医疗二组
药剂科
在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，
必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
8
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5.正确执行核对程序≥90%。
D
1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
正确执行核对程序≥95%。
9
3.7.1.1
培训：
全院医护人员；
培训内容：
防跌倒制度、发生处置及上报流程、处理预案、风险评估表内容等
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。
10
3.7.2.1
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。
1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。
2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可
能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。
1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。
2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。
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3.8.1.1
压疮评估表及上报流程、护理规范
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
1.持续改进有成效。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
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3.8.2.1
压疮的治疗护理规范
落实预防压疮的护理措施。
1.有预防压疮的护理规范及措施。
2.护士掌握操作规范。
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。
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4.14.3.4
培训护理人员：
医嘱执行制度、转抄医嘱流程
护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。
1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。
2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。
3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。
5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。
凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。
确需使用应符合规定。
1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。
2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
有给药差错分析、整改和持续改进。
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5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
护理管理体系惯性有效运行。
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5.1.1.2
培训护理管理人员；
护理中长期规划及年度计划
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和
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