临床科室必备资料目录_精品文档Word下载.doc

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二、医疗质量持续改进管理

1、医院医疗核心制度：

《规章制度及岗位职责汇编》2、专项管理：

医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（规章制度和岗位职责）

（1）医疗安全（医院医疗安全管理领导小组，医疗安全事件报告制度与流程，重大医疗过失行为、医疗事故防范预案，危急值报告登记本等）、

（2）输血管理（临床用血管理规范、科室临床用血管理小组、输血登记本、输血不良反应报告单）、（3）病案书写（《河南省病历书写基本规范实施细则（试行》、科室质控记录本）、（4）抗菌药物管理（抗菌药物临床应用管理办法、科室抗菌药物管理小组、医院抗菌药物分级目录、抗菌药物分级管理制度、分级管理处方权名单）

3、有医务科医疗质量检查结果及反馈资料（医疗质量简报）

4、科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本），一个月至少有2次记录：

内容包括病历书写质量、抗菌药物使用情况、各项知情告知书的签署情况、各项登记本的记录情况、科室感染的管理、传染病的上报、感染病例的上报、护理质量等内容，写出存在的问题、整改措施及上次检查整改的跟踪反馈。

科室质控还应含自查、整改、持续改进资料：

（1）医疗质量管理文件如医务科下发的考核标准、各项通知等

（2）医务科下发的各项文件如：

“病历书写规范”、“抗菌药物合理应用”等文件

三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1、科室各级人员岗位职责、工作制度

2、科室成立质控小组，建立人员、职责、工作制度

3、科室前五位病种诊疗常规、操作规范

4、科室手术分级管理制度（开展手术科室列出本科室现在开展的手术名称及分级，报医务科）

5、各科手术医师分级准入及动态管理表

四、医疗安全管理

1、医疗事故处理条例及相关法律法规

2、医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）

3、科室医疗安全管理制度，如：

（1）危急值报告制度和危急值记录本

（2）×

×

科急危重症应急预案及流程（各科制定本科应急预案）

（3）医疗技术分级管理制度及相关文件

（4）抗菌药物分级管理制度相关文件

4、各种记录本：

疑难病例讨论登记本、危重病人抢救记录本、会诊记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（手术科室）、科室业务学习记录本、科室质控登记本、交接班记录本、医德医风学习记录本、医疗差错、事故登记本，不良事件报告登记本，药品不良反应登记本、器械不良反应登记本、医疗安全管理小组活动记录本、医疗投诉登记本（有处理结果、原因分析、改进措施）

五、科室医疗技术准入管理

1、科室一、二类医疗技术目录（第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。

1.涉及重大伦理问题；

2.高风险；

3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

4.需要使用稀缺资源；

5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

）

2、二类医疗技术相关审批资料

4、科室临床新技术、新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5、科室开展新技术、新项目工作记录本

（1）科室一类技术目录即科室开展的常规基本诊治（不需经上级主管部门批准的技术项目）

（2）科室临床新技术新项目申报材料

（3）各专业技术项目材料

六、科室继续教育：

进修、培训等

1、科室业务学习记录本：

含医疗法律、法规学习、专业技术学习等内容，有签到、课件；

2、科室职工外出进修或短期学习情况登记本；

七、抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本

（1）科室抗菌药物合理使用管理小组、工作职责

（2）科室抗菌药物合理使用管理规定

（3）医院抗菌药物分级管理制度

（4）抗菌药物分级管理品种目录

八、科室计划、总结、目标管理

1、院科两级目标责任制：

科室工作计划、发展规划、总结资料;

科室年度目标管理责任书;

2、科室会议记录本

3、科室物品、药品、器械管理制度

九、医疗服务行为、医德医风

1、医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况

2、科室优质医疗服务项目

3、便民服务措施

十、院内文件

1、医疗质量管理行政文件，包括医院成立的各种委员会及领导小组文件

2、其他行政文件

3、党支部文件

十一、传染病管理

1、传染病记录本

2、与传染病有关的各种制度、文件

十二、手术安全管理

1、手术及有创操作分级管理制度

2、手术医师资质准入制度及审批程序

3、手术相关安全管理记录

十三、医院感染管理

1、医院感染管理制度

2、职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录

3、科室感染管理小组活动记录，每月有两次质控记录

4、医院感染相关法律法规、学习记录（资料、课件）

5、多重耐药菌医院感染控制登记本

6、科室医务人员职业暴露记录本

注：

1、科室所有需要打印的资料一律使用A4纸打印；

2、科室打印资料时，大标题字号使用小二号、小标题使用三号、正文使用四号字，宋体打印；

3、如有问题，请咨询医务科