临床急诊中心血管急症的处理_精品文档Word格式文档下载.doc

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2临床急症时心血管急危症的发病机理

2.1各种临床急症时机体的应急反应，对心血管系统的影响，致血压升高或者降低；

或者由于出血、失水、电解质紊乱、各种休克等导致心血管功能紊乱、心功能不全、心原性休克或者严重心律失常等心血管危重症。

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2.2TCVC是由于某些产生外毒素或内毒素的感染性疾病（白喉、伤寒、菌痢等）、生物毒素（如蛇毒、毒蕈、河豚、乌头碱等）、化学物质或药物（如有机磷、氟乙酰胺、一氧化碳、有机汞、有机砷、铅、肼类药物、氮芥、环磷酰胺、三尖杉、长春碱、阿霉素、奎尼丁、奎宁以及锑剂等）引起的心血管损伤所致。

其发生机理大多数是毒物先作用于心肌细胞与受体结合，破坏细胞膜的通透性或改变酶的活性，从而抑制或阻滞心肌细胞的代谢，最后通过心肌能量代谢脱耦联而影响心脏功能，发生心功能不全、严重心律失常或者循环功能障碍。

其心脏和血管方面的病理改变主要表现为心肌和血管细胞变性、坏死和炎性细胞浸润以及心肌血管细胞间质水肿、充血等病理改变，从而导致心脏和血管功能紊乱而发生各种心血管急危症。

3临床急症时心血管急危症的临床诊断

3.1有明确诊断的内、外科急症，或者有明确毒物接触史或产毒素的感染性疾病。

3.2其临床表现取决于临床急症的严重程度，或者毒素/毒物的性质及中毒剂量等。

当心脏在应激状态下，或者心肌受到严重损伤时可出现心功能不全的症状，如心悸、气短、呼吸困难及体、肺循环淤血的征象。

循环功能的改变主要表现为应激性反应、一过性血压升高、低血压或者各种原因的休克。

3.3实验室检查：

⑴心电监护或者心电图检查可有ST、T改变提示心肌损伤，可出现各种类型的快速型或缓慢型心律失常；

⑵如急性中毒可进行毒物检测或鉴定毒物的性质；

⑶心肌损伤或破坏时可有血清心肌标记物升高；

⑷血液生化及酸碱度改变；

⑸X线、超声心动图可有心脏扩大、心脏搏动减弱或心功能不全的征象。

4临床急病时心血管急危症的救治措施对于临床急病或者TCVC患者，一旦出现心肌损伤、循环功能障碍、心功能不全或者危重心律失常时，除积极治疗原发疾病和导致心血管急危症的相关因素外，应针对所发生的心血管急危症施以积极有效的治疗措施，如维护循环功能、纠正心功能不全、治疗心律失常、营养心肌或改善心肌代谢的药物等。

4.1稳定循环功能主要是保证有效的循环血量、平衡血压和纠正休克。

4.1.1平稳血压临床急症或者急性中毒患者常因应激状态、药物毒物影响及情绪的波动而出现血压变化，高血压多为一过性。

如既往无高血压病史可暂予观察，不必急于应用降压药物，以免造成低血压或医源性休克。

对于严重或持续的高血压，为保护心脏功能及防止脑损伤，可适当给予4怼３Ｓ靡┪锛坝梅?

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（1）心痛定（nifedipine）：

10mg，咬碎后舌下含化，可使血压下降。

（2）酚妥拉明（Phento1amine）：

为α-受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉，起效快（5min），作用持续时间短，停药l5min作用消失，可降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气，并有消除室性早搏的作用，对急性左心功能不全/肺水肿具有良好疗效。

用法：

静滴初始剂量0.1～0.2mg／min，可渐增至2mg／min，一般0.3mg／min即可取得明显效果。

紧急时应用3～5mg加入25～50％葡萄糖液20m1中，缓慢静注,如静注剂量过大可产生低血压，应予注意。

（3）盐酸乌拉地尔（Urapidil）：

是一种新型高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂。

起效时间为30～60s，作用持续时间短，主要用于治疗高血压危象或重症高血压，对于TCVC除血压明显增高者先用12.5～25mg加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉注射外，一般可以直接静脉点滴，滴速为100～400μg／min。

疗程一般为3～6天。

TCVC患者对盐酸乌拉地尔的反应较为敏感，因而剂量宜低（约为后者的50%）。

（4）硝普钠（sodiumnitropruside）：

50mg加入5%葡萄糖500ml，缓慢持续静脉滴注，并调整滴速，使血压维持在90～110/60mmHg，高血压患者可稍高出7.5～15mmHg。

硝普钠配制的液体必须避光使用，连用24h以上者药液须重新更换，否则也会因硝普钠分解，引起氰化物中毒。

4.1.2纠正低血压及休克当收缩压低于90mmHg及舒张压低于60mmHg，若患者循环良好，心率不快，脉搏有力，肢端无紫绀和温暖，无少尿者为低血压状态。

这种情况可能是机体的一种保护性反应，可暂时观察。

对有血压低并脉压差小于20mmHg，脉搏细弱无力，肢端冷并有紫绀等血流动力学不稳定者，应积极抗休克治疗。

常用方法有：

⑴怀疑有低容量者，可行扩容试验。

用生理盐水或5%葡萄糖液200ml，静脉推注，10min之内注完。

对血压回升者，再用同样方法注射200ml，直至血压恢复正常范围为止，然后持续静脉滴注液体维持。

若第1次注药后，血压继续下降，提示心功能不全，应使用升压药物治疗；

若第1次注药后无反应，可再给200ml，血压上升则可继续扩容，直至血压正常，若血压下降，应停止再注射，改用升压药物治疗。

⑵多巴胺（dopamine）20～40mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注。

⑶阿拉明（metaraminol）10～20mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注。

多巴胺和阿拉明可联合使用。

（4）中药针剂生脉注射液和参芪注射液等酌情选用。

4.2纠正心功能不全临床急症或者急性中毒患者在抢救过程中输液过量、或者原有心脏疾患不能负担抢救时输液量而发生心功能不全或急性肺水肿时，应积极进行处理。

4.2.1镇静对TCVC患者出现心功能不全时，应尽快使其安静下来，以降低全身耗氧，减轻心脏负担。

治疗首先使用吗啡，可抑制患者中枢神经、消除紧张、减少躁动，可以5～10mg／次，皮下或肌肉注射。

对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制患者应慎用。

疑有支气管哮喘者禁用吗啡，可选用安定10～20mg／次，肌注或静注，也可肌注杜冷丁50～100mg／次。

4.2.2给氧应高流量4～6L／min或高浓度（60～100％）给氧，有急性肺水肿者可加用祛泡剂吸入（如75％酒精），每20～30min或间歇吸入三甲基硅油消泡气雾剂（消泡净），一般5min开始生效，15～30min作用达高峰。

如给氧后PaO2仍＜50mmHg，应行气管插管或气管切开，使用人工呼吸器辅助/控制呼吸，调节潮气量、吸氧浓度、吸/呼比、呼吸频率和呼吸机给氧模式，如定容正压通气无效，应改用呼吸末正压（PEEP）给氧，这可减少肺毛细血管渗漏、破碎气道内泡沫，改善通气和肺弥散功能，有效地阻止呼气时肺泡萎缩，提高血氧分压。

还可采用体外膜式氧合器即膜肺给氧法，治疗经其他疗法无效的危重肺水肿患者。

4.2.3增强心肌收缩力旨在对抗压力负荷（后负荷），增加心搏出量，降低左心室舒张末压力，减轻左心室容量负荷，减少心肌张力，从而减少心肌耗氧量，改善心脏功能。

由于临床急症时的心血管应急状态或者中毒性心肌损伤引起的心功能不全心肌本身已经受到损伤，选用增强心肌收缩力的药物应十分慎重，以下几类药物仅供参考选用。

（１）洋地黄类强心剂：

洋地黄制剂迄今仍是治疗心功能不全的迅速有效的药物，常用西地兰0.4mg加入10％葡萄糖液20ml缓慢静注，必要时2～4小时后再给予0.2～0.4mg，病情缓解后改为地高辛0.25mg，每日1次口服。

对患有冠心病、心肌病的急性中毒患者，有人提出选用毒毛花甙K0.25～0.5mg，加入l0％葡萄糖液20ml中，缓慢静注，必要时4～6小时再给0.125mg。

（２）儿茶酚胺类：

多巴酚丁胺（Dobutamine）对β1-受体的作用远比对β2-受体的作用为强，增快心率的作用远小于异丙基肾上腺素，改善左心室功能作用优于多巴胺。

本药对α-受体影响较小，在小量时不致引起周围阻力增加，常用的剂量为2～5μg／kg·

min。

有学者报告2μg/kg·

min的剂量可取得明显的正性肌力作用，使心排血指数增加44％。

增大剂量心排血指数可以增加，但非线性关系；

剂量超过10μg/kg·

min时则心率加快，周围阻力增加，使心功能恶化。

与小剂量多巴胺（2.5μg/kg·

min）合用，可通过刺激多巴胺受体，扩张肾动脉增加肾滤过率使尿量增加而有助于心功能不全的纠正。

狭莫特罗（xamaterol）：

属部分性β1－受体激动剂，既能改善心肌收缩和舒张功能，又不引起心脏过度兴奋或其它不利影响，适用于TCVC时的轻、中度心功能不全或慢性心功能不全的长期治疗，剂量为口服200mg，每日2次；

静脉用药为0.1～0.2mg/kg。

这一类的新药还有多培沙明（Dopexamine）及异丁巴胺（Ibopamine），其效果需要进一步临床观察。

（３）非强心甙非儿茶酚胺类：

主要是磷酸二酯酶抑制剂，常用药物有氨联吡啶酮和二联吡啶酮。

（４）匹莫苯坦（pimobendan）：

是一种具有钙敏作用的正性肌力药物，兼有磷酸二酯酶抑制作用和肌钙蛋白对钙离子亲和性增强作用的新型正性肌力药物，能在不增加心肌耗能状态下增加心肌收缩力，初步观察有较好疗效。

长期间歇疗法也许是一种有前途的治疗方法，值得重视。

（５）心先安注射液：

主要成分为环磷腺苷（cAMP），为非洋地黄类强心剂。

具有正性肌力作用，能增加心肌收缩力，降低心肌耗氧量，扩张周围血管和改善心肌细胞代谢；

能改善窦房结Ｐ细胞的功能，保护中毒损伤或缺血缺氧的心肌细胞。

通过血液循环进入心肌细胞，发挥作用后其降解产物进入核苷酸代谢途径，它的半衰期比cAMP略长。

该药在治疗心功能不全的同时，还可用于心律失常的辅助治疗。

常用剂量为120～180mg加入5%250～500ml中，静脉滴注，１次/d。

亦可用90mg加入10%或25%葡萄糖中，静脉推注，１次/d。

一般7～14d为１疗程。

如用量在150mg以上时应在120min以上滴完。

滴注过程中如出现心悸、胸闷，停药后自行好转，一般无须处理。

4.2.4血管扩张剂应用血管扩张剂治疗中毒性损伤引起的急性心功能不全，临床疗效较好。

根据药物血流动力学效应将血管扩张剂分为扩张小动脉为主（肼苯达嗪）、扩张静脉为主（酸酯类药物）和均衡扩张小动脉和静脉（酚妥拉明、转换酶抑制剂、硝普钠、硝苯地平等）三类,根据临床需要酌情选用。

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4.2.5利尿剂主要减少体内过多血容量，从而减轻心脏前负荷，缓解肺循环和体循环的淤血症状，对急性心功能不全/急性肺水肿有较好的疗效。

同时，对加快毒素排泄和降低其血浓度有较好的效果。

（1）速尿（