中风后遗症病历_精品文档Word文件下载.doc

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XX 入院时间：

XXXX年XXX月XX日XX时

年龄：

XX岁 记录时间：

民族：

汉 发病节气：

婚况：

X婚 病史陈述者：

患者本人

出生地：

XXX可靠程度：

基本可靠

主诉：

头晕伴X侧肢体乏力X个月。

现病史：

患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。

入院症见：

头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。

既往史：

否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。

青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。

个人史：

出生、居住于韶关市，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒嗜好，性情平和。

婚育史：

已婚已育，配偶及儿子身体健康。

家族史：

无家族遗传病史。

体格检查

T：

XXX°

CP：

XXX次/分R：

XXX次/分BP：

XXXmmHg

发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：

XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

前后二阴未查，排泄物未见。

生理反射正常，病理反射未引出。

舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。

（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。

（气虚血瘀型）

专科情况：

X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。

辅助检查：

XXX。

入院诊断：

中医：

中风后遗症

XXXXXX

西医：

脑梗塞恢复期

住院医师：

陈轶飞

主治医师：

科主任：

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