三级中医医院评审标准版核心指标_精品文档文档格式.doc
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未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；
措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（至少每项扣0.5分）。
3
医务处、药剂科
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
查阅评审前3年相关资料。
未定期进行考核、分析、不得分；
分析不具体，扣1.5分。
经管办、医务处、人事科、药剂科
第二章队伍建设（95分）
评价指标
评价方法
评分细则
2.1严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备相关要求。
（50分）
2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
药剂科
2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
人事科药剂科
第三章临床科室建设（160分）
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。
（10分）
3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
抽查近1年20张中成药处方.
无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。
4
门诊部药剂科
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；
门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
（15分）
3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。
查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；
制剂每少1种，扣1分；
有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。
第四章重点专科建设（105分）
4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
4.6.3临床应用的专科中药制剂品种≥3种。
查阅相关资料。
少于3个品种，每少一个品种，扣1分
第五章中药药事管理（80分）
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导,合理遴选医疗机构内使用的中药。
（2分）
未对临床使用中药进行监督、评价和指导,不得分;
每年少于2次,扣1分。
2
5.2中药房设置达到<
<
医院中药房基本标准>
>
。
（22分）
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
实地考察
每少设置1个部门（组）,扣0.5分
5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
中药房距各种污染源较近,扣0.5分;
缺少有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施,每少一种扣0.5分。
药剂科总务科
5.2.3中药饮片调剂室面积≥100平方米；
中成药调剂室面积≥60平方米。
中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；
中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；
中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。
药剂科基建科
5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员由中药师以上人员专业技术职务任职资格担任）。
煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
不符合要求，每人扣1分。
5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划,并组织实施。
查阅审查前2年相关材料
无培训制度和计划，不得分；
有培训计划，未实施，扣1分。
5.3严格执行《中药饮片管理规范》。
（18分）
*5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
查阅相关资料（如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）。
无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；
采购制度不完善，扣1分。
评估记录不完整，扣1分。
5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。
查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。
无制度或无记录，不得分；
制度不完善，扣1分,记录不完整，扣1分。
5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。
查阅相关资料，并实地考察。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；
设施条件不完善，扣1分。
养护记录不完整，扣1分。
5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。
查阅相关资料,实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。
未按规定实行双人双锁管理，扣1分；
帐物不符,扣1分；
含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。
药剂科保卫科
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±
5%以内。
查阅相关资料,实地考察,并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。
无饮片调剂制度和操作规范，不得分；
未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；
重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。
5.3.6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。
查阅相关资料,并实地考查。
设备不齐全，不具备能力，不得分。
5.4按要求积极使用小包装中药饮片。
（7分）
查阅相关资料,实地考察,并随机抽查评审前1个月的处方。
小包装中药饮片少于300种，不得分；
有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数（不含代煎处方数）的比例<
30％,每降低5个百分点扣1.5分。
7
5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；
质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。
5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。
布局不合理，扣0.5分；
流程不合理，扣0.5分；
设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。
5.5.3煎药室应当定期消毒。
煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录,不得分；
消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。
5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。
煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分
1
5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。
待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。
凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
无操作记录，不得分；
记录不完整，扣1分；
煎药操作方法不符合要求,每处扣0.5分。
5.5.6能提供中药急煎服务。
查阅相关资料
不能提供急煎服务或急煎不能在2小时内完成，不得分。
5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
（3分）
现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。
中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。
药剂科门诊部
5.7加强医疗机构中药制剂管理。
5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。
无配制记录或有委托加工但委托加工批件不符合规定，不得分；
配制记录不完善，扣1分。
5.7.2中药制剂在医疗机构间的调剂使用符合相关规定。
中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。
5.8临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
5.8.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6。
提供中药咨询服务，促进中药合理使用。
临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；
无中药咨询窗口或工作台，扣1分；
无咨询记录，扣1分。
5.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
查阅相关资料并抽查3份病历
无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；
未按照规定上报不良反应，每例扣1分。
5.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。
查看评审前3年相关资料
未开展评价工作，不得分；
评价内容不完善，扣2分；
评价结果未公布，扣1分。
5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。
未开展宣传与教育，不得分。
第六章中医护理（60分）
6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作（20分）
6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。
无会议记录，不得分；
协调机制落实不到位，扣1分。
护理部医务处药剂科总务处设备科
第二部分综合服务能力
第一章基本要求和医院服务
1.2.
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