A放射诊疗许可申请表及示范文本_精品文档Word文档下载推荐.doc
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负责人
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机构总人数
放射工作人员数
申请许可项目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□
立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□
医用加速器治疗□深部X射线机治疗□
质子治疗□敷贴治疗□
中子治疗□重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□γ骨密度测量□
CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□
SPECT影像诊断□放射性药物治疗□
γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□
CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□
DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□
其它X射线影像诊断□
申报单位保证书
本申报单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章法定代表人签字：
年月日年月日
射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量（Bq）
最大等效年操作量（Bq）
操作场所
工作场所级别（个数）
甲级□（）乙级□（）丙级□（）
密封型放射性同位素
活度（Bq）
活度测量日期
含密封源装置
编号
放射源
放射诊疗许可申请表
（示范文本）
申请项目放射治疗；
核医学；
介入放射学；
X射线影像诊断
医疗机构（盖章）南宁市南湖医院
申请日期2007年4月10日
填写说明
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
南宁市南湖医院
刘湖
南宁市桃源路80号
530021
张南
5315597
5311404
980人
120人
放射治疗R
立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□
立体定向（γ刀）治疗□后装治疗R
医用加速器治疗R深部X射线机治疗□
质子治疗□敷贴治疗R
中子治疗□重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学R
PET影像诊断□γ骨密度测量□
CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗R
SPECT影像诊断R放射性药物治疗R
γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□
介入放射学R
DSA介入放射诊疗R其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断R
X射线CT影像诊断R乳腺X射线影像诊断□
CR影像诊断R普通X射线机影像诊断R
DR影像诊断R牙科X射线影像诊断□
申请单位（盖章）法定代表人签字：
（法人亲笔签名）
2007年4月10日2007年4月10日
放射治疗模拟定位机
HMD-I
中国核动力研究设计院
058
30KW、300mA、125KV
放疗科
医用电子直线加速器
KB1800
北京高能大恒加速器技术有限公司
C004
8MX,6、9、12、16、18MeV
口腔X射线机
IRIX70
法国爱德公司
13435
70KV8mA
口腔科
数字减影血管造影X线机
IntegrisCV12
荷兰飞利浦公司
90221400（18493019）
125KV800mA
放射科
X线电子计算机断层扫描装置（单层螺旋CT）
SOMATONEMOTION
德国西门子公司
01647s04
130KV240mA
移动式X射线机
POLYMOBIL-Ⅲ（SR100/20）
20891015（IP4564100XO381,S4080S16L）
110KV30mA
遥控X射线透视机
DHXS02
上海天仁医疗设备有限公司
200-174
110KV200mA
数字化X线DR成像摄影系统
DIGITALDIAGNOSTDR/VS
0602069（ON:
300113704,SN:
007312）
131I
治疗
液态
1.48×
1010
2.368×
1011
核医学科
125I
诊断
106
7.4×
108
核医学科放免室
89Sr
1.11×
8.88×
109
甲级□（0）乙级□
（2）丙级□（0）
90Sr-90Y
1.486×
1993.6.7
中国原子能科学研究院
137Cs
2.82×
2002.6.9
1
钴60远距离治疗机
GWXJ80
60Co
1.59×
1014
2000.3.28
2
钴60后装腔内治疗机
GZP6
4.3×
2001.7.8
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