泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表Word文件下载.docx

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单位/住址

发生外伤性事件时间

见证人姓名、身份证号

年 月 日 时 分

发生外伤性事件地点

见证人联系方式

事件起因

及

本人声明：

以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫 120护送，如有不实自愿退回经 已报销医保基金并承担相关法律责任。

声明人：

日期：

过

直系亲属担保：

本人与受伤患者为 关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将

督促 退回已报销医保基金，并承担连带责任。

担保人：

入院时间：

月 日

首诊 诊断：

医院

科室 意见：

接诊情况

医生：

年 月 日

意见：

首诊医院审核

意见

审核人签字：

（公章）

年 月 日

医保经办机构或医

院医 （公章）

保服 经办人：

审核人：

审批人：

年 月 日务站

备注：

1.本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。

2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。

3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后 24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保

人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。

申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、 住院病历复印件、本人或家

属身份证（未成年人提供户口簿） 、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、 120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等） 。

4.食物卡喉（食管异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。

5.首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。