护理专业健康评估复习资料及考试习题.docx

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护理专业健康评估复习资料及考试习题

臭——（香）丑——（美）（东）——（西）（合）——（分）

温暖的春天炎热的夏天凉爽的秋天寒冷的冬天

兴发种还

（16）植树节是每年的（3月12日）。

弯弯的月亮像小船。

蓝蓝的天空像大海。

温暖的春天炎热的夏天凉爽的秋天寒冷的冬天

雪白的肚皮白白的手帕白白的墙

红火——红红火火许多——许许多多来往——来来往往

一朵花一颗心一条毛巾

元且几生昌月夕乃口也心十第一节发热

体温在39℃以上，且一天内波动大，达2℃以上，此种热型称C

A.波状热

B.不规则热

C.弛张热

D.稽留热

E.回归热

中等度发热的口腔温度范围在B

A.37.3-38℃

B.38.1-39℃

C.39.1-41℃

D.41℃以上

E.以上都不是

败血症的常见热型是B

A.稽留热

B.弛张热

C.波状热

D.回归热

E.间歇热

伤寒的常见热型是C

A.弛张热

B.波状热

C.稽留热

D.间歇热

E.不规则热

引起发热最常见的是D

A.无菌性坏死物质吸收

B.抗原抗体反应

C.中枢性发热

D.感染性发热

E.内分泌性障碍

感染性发热最常见的病原体是D

A.病毒

B.肺炎支原体

C.真菌

D.细菌

E.立克次体

属非感性发热的病因是B

A.立克次体

B.变态反应

C.肺炎衣原体

D.螺旋体

E.病毒

超高热是指体温超过B

A.42℃

B.41℃以上

C.40℃

D.40.5℃

E.41.5℃

正常人体温在一天内下午较上午略高，但一般不高于B

A.0.1℃

B.1℃

C.1.5℃

D.2℃

E.0.5℃

高热是指体温在C

A.37.4~38℃

B.38~39℃

C.39~41℃

D.41℃以上

E.以上都不是

思考题

1.正常人体的体温保持相对恒定其调节中枢是什么？

体温调节中枢

2.发热的分度及分期如何划分？

发热的分度按发热的高低可分为：

低热37.3—38℃

中等热度38.1—39℃

高热39.1—41℃

超高热41℃以上

阶段

特点

临床表现

体温上升期（发热期）

产热大于散热

疲乏无力、皮肤苍白、肌肉酸痛、无汗、畏寒或寒战，继而体温骤升或缓升

高热期（极期）

产热和散热过程在较高水平保持相对平衡

皮肤潮红、灼热、呼吸深快，开始出汗并逐渐增多

体温下降期（退热期）

散热大于产热

多汗、皮肤潮湿

3.临床常见的发热的类型都有哪些？

稽留热

弛张热

间歇热

波状热

回归热

不规则热

4.简述发热的评估要点。

（1）发热的特点起病的时间、季节、起病缓急、发热程度、热型及诱因

（2）伴随症状

寒战——大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、药物热、疟疾等

单纯疱疹——大叶性肺炎、流行性感冒等

结膜充血——麻疹、流行性出血热等

淋巴结肿大——传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结核、白血病

肝脾肿大——传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病等

出血——重症感染、急性传染性疾病及血液病

关节肿痛——风湿热、败血症等

皮疹——麻疹、风湿热、药物热等

昏迷——先发热后昏迷见于脑炎、脑膜炎等。

先昏迷后发热见于脑出血等

（3）发热对病人的影响有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变。

有无认知与感知型态的改变，如意识障碍、惊觉、精神错乱。

（4）诊断、治疗与护理经过包括用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温措施及疗效

第二节疼痛

发生机制：

各种刺激（物理或化学性）

↓

致痛物

↓

痛觉感受器

↓

大脑皮质第一感觉区

↓

疼痛

疼痛的分类

按疼痛的病程：

急性疼痛慢性疼痛

按疼痛程度：

微痛轻度疼痛中度疼痛剧烈疼痛

按疼痛性质：

锐痛钝痛其他（如跳痛、牵拉痛）

按疼痛部位：

皮肤痛刺激来自体表。

特点为“双重痛觉”。

躯体痛肌肉，肌腱，关节等深部组织的疼痛，肌肉缺血是

主要原因

内脏痛发生缓慢而持久，可为钝痛，烧灼痛或绞痛，定位

常不明确

牵涉痛内脏疾病引起疼痛的同时在体表部位发生痛感

假性痛去除病变部位后仍感到相应部位疼痛

神经痛神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛

常见牵涉痛部位：

心→心前区，左臂尺侧

胃、胰→左上腹、肩胛区

肝、胆→右肩部

肾结石→腹股沟

阑尾→上腹部或脐区

头痛

头痛的伴随症状：

头痛伴剧烈呕吐→颅内压增高

头痛伴眩晕者→小脑病变

头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→神经官能性头痛

头痛伴视力障碍→青光眼和脑肿瘤

头痛伴脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血

头痛伴发热→颅内或全身感染性疾病

慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者→可能发生脑疝

影响头痛的因素：

高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧；

腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重；

血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重。

颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；

慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。

胸痛

胸痛的部位：

心前区、胸骨后、剑突下→心绞痛、心肌梗死

一侧胸部→病变范围较大，如大叶性肺炎，自发性气胸，胸膜炎等

沿一侧肋间神经分布→带状疱疹

护理评估要点：

1.健康史

2.疼痛部位、性质、程度及持续时间

3.诱发、加重或缓解的因素：

胸壁炎症：

呼吸、咳嗽时加重

4.自发性气胸：

咳嗽、过度用力加重

5.心绞痛：

休息、含服硝酸甘油可缓解

6.食管疾病：

进食加重

7.伴随症状和体征：

伴吞咽困难→食管疾病，如反流性食管炎

8.伴呼吸困难→如大叶性肺炎，自发性气胸，胸膜炎等

9.伴苍白，大汗，血压下降或休克表现→心肌梗死，主动脉窦瘤破裂，

肺栓塞等。

10.胸痛对病人的影响

腹痛

腹痛部位：

多为病变所在部位

胃、十二指肠、胰腺——中上腹痛

胆囊炎、胆石症、肝脓肿——右上腹痛

急性阑尾炎——右下腹痛

结肠疾病——下腹痛

小肠疾病——脐周痛

急性腹膜炎、肠梗阻、肠坏死——弥漫性

腹痛性质及程度：

突发的中上腹刀割样痛、烧灼样痛：

胃肠穿孔

持续性痛、阵发性加剧：

急性胰腺炎

阵发性绞痛、患者辗转不安：

胆石症、泌尿系结石

骤起骤停的剑突下钻顶样痛：

胆道蛔虫

腹痛、腹肌紧张：

急性腹膜炎

腹痛出现的时间

餐后痛：

胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良

饥饿痛：

十二指肠溃疡

与月经周期相关：

子宫内膜异位

诱发因素：

暴饮暴食：

急性胰腺炎

进食油腻食物：

胆囊炎、胆石症

腹部手术：

机械性肠梗阻

腹部受暴力而休克：

肝脾破裂

与体位的关系：

左侧卧位可使疼痛减轻：

胃黏膜脱垂

胸膝位或俯卧位疼痛减轻：

胰腺炎

直立减轻卧位加重：

返流性食管炎

第三节呼吸困难

类型

（一）肺源性

1.吸气性呼吸困难

机制：

大气道狭窄、梗阻

特点：

吸气困难，三凹征

2.呼气性呼吸困难

机制：

小气道狭窄痉挛；肺组织弹性减弱

特点：

呼气费力，时间长

3.混合性呼吸困难

（二）心源性

1.左心衰竭

机制：

肺瘀血和肺泡弹性降低

特点：

（1）左心衰呼吸困难特点：

半坐位或端坐呼吸

1）活动时出现或加重，休息时减轻或缓解

2）仰卧位时加重，坐位减轻

3）夜间阵发性呼吸困难

2.右心衰竭：

半坐位

机制：

体循环淤血

特点：

呼吸困难；肝肿大；胸、腹水

（三）中毒性如潮式呼吸或间停呼吸

1.酸中毒：

深长规则大呼吸

尿（氨味）——尿毒症

烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒

2.血红蛋白衍生物或氰化物中毒：

呼吸深快，节律异常

（四）神经精神性表现为抽泣样呼吸、呼吸遏制等；主要表现为呼吸表浅而频率快，伴有叹息样呼吸或手足搐搦

（五）血液性表现为呼吸表浅、急促，心率增快

护理评估要点

1.相关健康史

2.呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响

3.呼吸困难发生的缓急和持续时间

4.伴随症状

5.呼吸困难对病人的影响

6.诊断治疗与护理经过

第四节咳嗽与咳痰

发生机制

（一）咳嗽

刺激→感觉神经传入→延髓咳嗽中枢→传出神经→产生咳嗽

（二）咳痰

正常：

少量粘液，蒸发或咽下

病态：

多量痰液，咳痰

常见病因

1、呼吸系统疾病

2、胸膜疾病

3、心血管系统疾病

4、中枢神经因素

5、其他

临床表现

1、咳嗽的性质

干性咳嗽——无痰或甚少

湿性咳嗽——有痰液

2、咳嗽的时间与节律

突然出现的发作性咳嗽——急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳

长期慢性咳嗽——常见于慢性呼吸道疾病

季节性发作——慢性支气管炎

咳嗽有时多见于晨起或夜间睡眠中

3、咳嗽的声音

咳嗽声音嘶哑——声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹

金属音调咳嗽——肿瘤压迫气管

阵发性连续剧烈咳嗽伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）——百日咳、会厌、喉部疾病和气管受压

咳嗽低微或无声——极度衰弱、声带麻痹

4、痰的性状和量

大量脓痰静置分层现象：

上层——泡沫

中层——浆液或脓液

底层——坏死组织碎屑

脓痰有恶臭者——厌氧菌感染

黄绿色或翠绿色——铜绿假单胞（绿脓杆菌）

白色粘稠、牵拉成丝难以咳出——白色念珠菌感染

第五节咯血

（一）呼吸系统疾病

（二）病因：

常见有支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、肺脓肿及肺栓塞。

（三）机制：

病变损害支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增加或侵蚀血管使其破裂而出血

（四）心血管系统疾病

（五）病因：

常见二尖瓣狭窄、急性左心衰

（六）机制：

各种病因导致肺淤血及肺动脉高压所致血管破裂

（七）

（八）全身性疾病

（九）血液病

（一十）急性传染病

（一十一）自身免疫性疾病

（一十二）其他

（一十三）

临床特征

（一）年龄

青壮年咯血:

肺结核，支扩，二尖瓣狭窄

40岁以上:

支气管肺癌

（二）先兆症状

胸闷，喉痒，咳嗽

（三）咯血量

小量：

100ml以内/日（<50ml/日）

中等量：

100~500ml/日

大量：

500ml以上/日或（一次>100ml）

（四）颜色性状

肺结核、支扩等——颜色鲜红

大叶性肺炎——铁锈色血痰

急性左心衰——粉红色泡沫痰

肺栓塞——粘稠暗红色血痰

评估要点

1．健康史或诱发因素

2．咯血与呕血的鉴别

3．颜色和性状

4．咯血量的评估

5．咯血对病人的影响

6．并发症评估常见的有窒息、肺不张、继发感染、失血性休克

咯血

呕血

病因

呼吸系统及心脏

消化道疾病

出血前症状

喉部痒感、胸闷、咳嗽

上腹不适、恶心、呕吐

出血方式

咯出

呕吐，可为喷射状

血色

鲜红

棕黑、暗红，有时鲜红

血中混合物

痰、泡沫

食物残渣、胃液

黑便

除非咽下，否则没有

有

出血后痰性状

痰中带血，持续数日

无痰

第六节心悸

病因及发生机制

一、心脏搏动增强

1.生理性

运动、紧张、惊吓

刺激性饮料

药物

2.病理性

心脏疾病：

风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等

心室搏出量增加：

甲亢高热贫血低血糖

二、心律失常

三、心脏神经官能症：

自主神经功能失调→心脏血管功能紊乱焦虑、神经紧张、情绪激动

第七节发绀

发生机制：

还原血红蛋白量的绝对量超过50g/L→发绀

发绀最