执业医师病史采集模版+病例分析公式Word文档下载推荐.doc
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2、排除该病所做的检查
3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等）
治疗原则：
1、一般治疗
2、病因治疗
3、对症治疗
4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
一、发热
1、病因诱因：
有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：
热度？
病程？
性质（持续性还是间断性）？
发热规律（稽留热还是驰张热）？
持续时间？
加重或缓解因素？
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z.}5?
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x:
j.M卫人论坛3、伴随症状：
有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？
出血？
昏迷？
4、全身状态：
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
+[4S7s3[*c+c/X）a5、诊疗经过：
发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？
治疗是否有效？
bbs.
6、相关病史：
（D5w.s/B,p#i2E
c0d7、药物过敏史、手术史
二、头痛
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E2k-a#q9G1、病因诱因：
发作急缓程度？
疼痛出现时间？
部位？
范围？
性质？
程度？
加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
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T:
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p%G3、伴随症状：
有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
-t/}1J3Z+u+?
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I0u4、全身状态：
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9R卫人论坛5、诊疗经过：
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t#p0p"
D;
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M0o0k6、相关病史：
9p2n,H3G7^.d$h2w）j卫人论坛7、药物过敏史、手术史
三、胸痛
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T$w8V!
A,Z'
v卫人论坛2、主要症状特点：
胸痛部位？
（有无放射痛？
）程度？
影响疼痛的因素（体力活动？
精神紧张？
）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
f*^8v,i7r:
j7O3、伴随症状：
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
5、诊疗经过：
口服硝酸甘油能否缓解？
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B）b!
m5C;
\-z%o1u（r9M+m6、相关疾病史：
既往有无类似发作史？
有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
四、腹痛
V$m+@8a:
H2N9p8y;
i7T2、主要症状特点：
发生时间（餐前？
餐后？
）和进食的关系？
和体位关系？
3、伴随症状：
有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？
皮肤、巩膜有无黄染？
有无月经来潮？
:
o-O5Y8b5V/R6s4、全身状态：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
五、关节痛
+}1A5N/a）?
+G2d（C"
B7D1、病因诱因：
9v%p7y4o2b2、主要症状特点：
起病急缓？
病程（演变？
）性质（是否游走性？
有无红肿热痛、关节畸形？
和天气、活动的关系？
/G7a0|1Z.c3、伴随症状：
有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？
2z（B1j5^*C6H8D6、相关病史：
有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
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n!
C（k&
v0H%N%l4V8A#Y7、药物过敏史、有无关节手术史？
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]4S6^（h六、水肿
-{.p*S/V0e;
2g:
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E3o卫人论坛1、病因诱因：
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d:
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Z,s/U2、主要症状特点：
水肿部位？
发展快慢？
进展速度？
性质（凹陷性？
非凹陷性？
）有无颜面水肿？
何时加重？
水肿与月经期的关系？
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Z+p4C8M:
W6F/a3、伴随症状：
有无高血压、血尿、蛋白尿？
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？
有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？
近期有无服药史？
有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
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A/g+A.b8f3W4`七、呼吸困难
）t0@0R7{1[1、病因诱因：
N9Y6r1Z:
O&
p;
d卫人论坛2、主要症状特点：
起病急缓（是突发性还是渐进性？
（是吸气性？
呼气性？
还是呼吸都感到困难？
）缓解因素？
和体位、时间的关系？
$c0{2v&
n2D$s6k7I3、伴随症状：
有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？
）、咯血（咯血量及血液性状）？
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
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r6K5T2F.u.t.i'
r.c;
d9z*Z3D5、诊疗经过：
既往有无类似病史？
有无季节性发作过敏史？
高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？
职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
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f%M+O（w!
c7、药物过敏史及其他过敏史？
八、咳嗽与咳痰
有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？
有无服血管紧张素转换酶剂？
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p$f;
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B;
Y.P*l2、主要症状特点：
咳嗽性质（干性？
湿性？
时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？
）咳嗽的音色？
痰的颜色、性状、气味、痰量？
咳痰与体位的关系？
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e:
F5Q0a4D#K3、伴随症状：
有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？
怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
+V）]2Z0z8M0{0t#@4、全身状态：
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f7^6r3_,c%\5、诊疗经过：
3I/P,P'
V#g8w&
F卫人论坛6、相关病史：
既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
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S九、咯血
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b*A8@5?
#c%q1@1、病因诱因：
支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病
）I+G（U）X;
P%z2、主要症状特点：
咯血的性质（咳出还是呕出？
）咯血的量？
血液的颜色与性状？
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y1x3、伴随症状：
有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？
有无皮肤粘膜出血？
是否伴黄疸？
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D2x5、诊疗经过：
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I9A（A3S;
P6、相关病史：
有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？
有无结核病史及结核病人接触史？
个人工作史和吸烟史？
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p4J4N:
S6o）q9V9c-m卫人论坛7、药物过敏史
十、恶心与呕吐
）s.D+\2v1X1Q:
i$H5v1、病因诱因：
发作急缓（持续性？
间歇性？
）恶心和呕吐的病程？
呕吐的程度？
频率？
呕吐物的量、颜色、气味、性状？
呕吐的前驱症状（吐前恶心？
不伴恶心，突发性喷射状呕吐？
）呕吐与进食的关系？
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@2]5`%N9[3、伴随症状：
有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？
有无皮肤、巩膜黄染？
有无头痛、头晕、意识障碍？
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|0i4、全身状态：
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n）`#C#b5j&
5、诊疗经过：
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q/};
t9C'
W:
Z6相关病史：
既往有无不洁食物史、传染病接触史？
有无消化系统性疾病？
有无高血压和头部外伤史？
有无腹部手术史？
有无肝肾疾病、神经官能症？
末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史？
十一、呕血
Z2k0~9C2t+R1、病因诱因：
饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
呕血的病程（初发？
复发？
）首发时间、发作次数、持续时间？
呕血量、颜色、性状？
有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？
（了解出血量对全身的影响？
）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？
有无皮肤巩膜黄染？
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D5d.X%[4、全身状态：
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B:
U5A6l,\6、相关病史：
有无摄入粗糙食物史或异物？
有无剧烈呕吐？
有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？
有无血液病？
有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服
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