慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理制度服务规范Word格式文档下载.docx

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（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

3

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<

140且舒张压<

90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

（一）高血压筛查流程图

辖区内35岁及以上常住

居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

（站）就诊时为其测量血压

第一次发现 去除可能收缩压 引起血压

≥140mmHg 升高的原和（或） 因，复查

舒张压 非同日3次

≥90mmHg 血压

若高于正常，即收缩

压

≥140mmHg和（或）舒张压

≥90mmHg

若确诊高血压

有必要时建

议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况

纳入高血压患者管理

若正常，即 告诉居民要保证收缩压

<

140mmHg且舒 每年至少测量1

张压<

90mmHg 次血压

高危人群

建议其至少每半

年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导

18

（二）高血压患者随访流程图

辖区内35

岁以上确诊的原发性高血压患者

1.测量血压

2.评估是否存在危急情况：

·

收缩压≥180mmHg

舒张压≥110mmHg

意识改变

剧烈头痛或头晕

恶心呕吐

视力模糊、眼痛

心悸、胸闷

喘憋不能平卧

心前区疼痛

血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女

血压控制满意即收缩压

140mmH且g舒张压

90mmH，g无药物不良反 按期随访应、无新发并发症或原有并

发症无加重

评估上次随访到此次随访期间症状

评估并存的临床症状

告诉所有接受随访

的高血压患者

评估并记录最近一次各评估

根据

项辅助检查结果

测量体重、心率，计算进行

结果

BMI

分类

初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmH和g（或）

舒张压≥90mmHg下,同或有药物不良反应

调整药

物，2周时随访

评估患者生活方式，包干预括吸烟、饮酒、运动、

摄盐情况等

评估患者服药情况

出现哪些异常时应立即就诊

进行针对性生活方式指导

每年应进行1次较全面健康检查

连续2次随访血压控制不满

意 建议转诊，

连续2次随访药物不良反应2周内主动

有上述情况之一紧急处理

后转诊，2周内主动随访转诊情况

没有改善

随访转诊情

有新的并发症出现或原有况并发症加重

四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×

100％。

注：

辖区高血压患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数×

成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/

年内管理高血压患者人数×

（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×

六、附件

高血压患者随访服务记录表

附件

姓名：

编号□□□-□□□□□

随访日期 年 月 日 年月 日 年月 日 年 月 日随访方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□

1无症状

症 2头痛头晕

3恶心呕吐

状 4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

血压（mmHg）

□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□

其他：

其他：

体 体重（kg） ／ ／ ／ ／

体质指数 ／ ／ ／ ／

征 心 率

其 他

日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／

生 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／

活 运 动 次/周 分钟/次

方 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次

次/周 分钟/次

重

式 摄盐情况（咸

指 淡）

轻/中/重／轻/中/

轻/中/重／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/

导 心理调整 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□

遵医行为 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□辅助检查*

服药依从性 1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□

药物不良反应 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

1控制满意2控制不满

意3不良反应4并发症

药物名称1

用法用量 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg

用 药物名称2

药 用法用量 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg

情 药物名称3

况 用法用量 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg

其他药物

转 原因

诊

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2.体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；

正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3.生活方式指导：

在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0“”，吸烟者写出每天的吸烟量“×

×

支，”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“×

支。

”

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“×

两，”斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“×

两。

”白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即“×

次／周，×

分钟／次。

”横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：

斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划√“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：