受理编号_精品文档Word文件下载.doc
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法定代表人:
检查部门:
检查日期:
合肥市食品药品监督管理局制
合肥市医疗器械经营质量管理规范现场检查表
企业名称
组织机构代码
法定代表人
经营场所
库房地址
经营方式
□批发□零售□批零兼营
检查日期
年月日
检查类型
□首次许可□变更许可□延续许可
□其他
检查依据
《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》(总局2014年第58号)、《安徽省医疗器械经营监督管理办法实施细则》(皖食药监械〔2016〕44号)、《合肥市医疗器械质量管理规范现场检查指导原则》
不
符
合
项
目
序号
不符合项条款号(关键项目前加※)
不符合项描述
不符合项:
关键项项,一般项项。
关键项目中确认的合理缺项项,序号:
一般项目中确认的合理缺项项,序号:
一般项目中不符合要求的项目数比例%
合肥市医疗器械经营质量管理规范现场检查报告
检查组对企业实施《医疗器械经营质量管理规范》的评价意见:
检查组建议:
□通过检查□未通过检查
□限期整改:
应在年月日前完成整改
□其他:
检查组成员
签字
组长
组员
经营企业
确认检查
结果
意见:
经营企业负责人签字(公章)
年月日
备注