直肠癌非手术治疗等待观察ppt课件PPT课件下载推荐.pptx

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临床完全缓解者（cCR）接受非手术治疗（观察组）；

临床未达到完全缓解者接受标准根治术。

观察组和对照组的5年无病生存率为92%和83%；

5年总生存率分别为100%和88%。

该团队20016年报道了361例采用类似策略选择患者进行非手术治疗，结果非手术治疗组患者的5年DFS和OS分别为85%和92.7%。

新辅助放化疗方案,HabrgamaA,PerezRO,ProscurshimI,etal.Patternsoffailureandsurvivalfornonoperativetreatmentofstagec0distalrectalcancerfollowingneoadjuvantchemoradiationtherapy.J.JournalofGastrointestinalSurgery,2006,10（10）:

1319-1329.,非手术治疗的可行性,小规模的前瞻性非随机对照试验，比较放化疗后获得cCR者选择性非手术治疗与放化疗后接受根治手术后病理为pCR患者的预后差异。

研究结果显示，两组2年DFS（89%比93%）和OS（100%比91%）均无显著性差异,如何判断临床完全缓解,文献报道cCR预测pCR的准确性为30%100%。

预测准确性差异较大的原因包括：

使用的评价手段及标准不一致；

影像学技术不一致；

接受的治疗不尽相同；

不同经验的中心和外科医生判断的准确性也存在一定的差异。

直肠指检和肠镜预测cCR的准确性较低。

近年的研究显示MRI在评价放化疗疗效具有一定的优势。

CEA也是一项提示肿瘤残留的良好指标。

其他如PET/CT预测pCR的准确性为57%96%，但费用负担较大。

而粗针穿刺活检虽然能提高预测的准确性，但是仍然难以鉴别完全缓解者与接近完全缓解者。

如何判断临床完全缓解,目前业界比较一致认可的判断cCR的标准要求满足如下：

MRI显示显著缩小并无明显肿瘤残留或仅有纤维化；

MRI未发现可疑淋巴结；

内镜下未发现肿瘤残留或仅有小残余红斑溃疡或疤痕；

可疑部位活检阴性；

直肠指检未扪及肿物，肠壁柔软；

进人观察之前CEA处于正常状态；

任何小结节、溃疡、肠壁僵硬或不规则均不应作为非手术治疗的对象。

如何判断临床完全缓解,

（1）直肠指检和内镜应该放在筛查的第一位，如果达不到直肠指检和内镜检査cCR标准，即使MRI考虑cCR也不应作为非手术治疗的对象；

（2）MRI仅用于进一步肠壁及区域淋巴结的缓解情况，以发现部分指检及肠镜未能发现的残留病灶。

临床不完全缓解,新辅助放化疗后7周评价，结肠镜及MRI可见肿瘤残余。

临床完全缓解,新辅助放化疗后7周评价，结肠镜及MRI未见肿瘤残余。

病理完全缓解的影响因素,3298名患者回顾性分析显示完全病理患者的影响因素包括：

cT级别、放化疗至手术间隔、放疗剂量。

cN、分期、化疗方案并非pCR影响因素。

HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.J.Actaoncologica（Stockholm,Sweden）,2016.,高剂量放疗至关重要,45Gy,50.4Gy以及54Gy放疗后降期患者比例分别为36.7%43.7%、49.4%。

高剂量放疗可增加pCR，肿瘤降期，淋巴结阴性率，切缘阴性率。

推荐50.4-54Gy放疗剂量,HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.J.Actaoncologica（Stockholm,Sweden）,2016.,新辅助放化疗pCR及ypT1-2N0与手术间隔期关系,CRT后时间（周）与pCR关系,CRT后时间（周）与累积降期率（ypT1-2N0）关系,HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.J.Actaoncologica（Stockholm,Sweden）,2016.,初始cCR评价时间,Kalady等报道在6周评价尚未达到cCR的部分患者在12周时可以达到cCR。

一项1593例直肠癌的回顾性研究发现新辅助放化疗结束后1011周进行手术治疗，可以获得更高的pCRHabr-Gama等建议评估初始cCR时间至少为NCRT结束后8周。

KaladyMF,deCampos-LobatoLF,StocchiL,etal.PredictivefactorsofpathologiccompleteresponseafterneoadjuvantchemoradiationforrectalcancerJ.AnnSurg,2009,250（4）:

582-589.,最佳直肠癌非手术治疗对象,肿瘤位置应低于距肛缘7cm，以确保DRE检查满意高位直肠癌，文献报道约有18%的患者伴有L5/S1区淋巴结转移，而此区域淋巴结在NCRT中不能确保肿瘤消退。

高位直肠癌且能够手术切除的患者，推荐直接手术切除。

对T分期及N分期亦无明显限制。

随访策略,有效的随访是及时发现非手术治疗失败并给予补救治疗的前提。

再发大多数发生在接受放疗2年之内，尤其是18个月之内。

盆腔髙分辨率MRI应该作为非手术治疗评价及随访的必备手段MRI能够早于肠镜或直肠指检发现黏膜下特别是系膜内的再发肿瘤，为及时的补救治疗争取时间有研究报道非手术治疗局部复发率高，甚至约25%的患者无法行补救性根治手术，非手术治疗成功的关键在于准确判断cCR，并进行严密的监测和随访,AyloorSR,KondaveetiSS,JayanandSB,etal.Completeclinicalresponsetoneoadjuvantchemoradiationinrectalcancers:

cansurgerybeavoided?

J.Hepatogastroenterology,2013,60（123）:

410-414,随访制度,1年内，每月复查直肠指检和CEA，每3个月复查肠镜及内镜超声，每6个月复查CT、MRI、胸片；

23年内，每6个月复查直肠指检、CEA、CT、MRI、肠镜、胸片以及内镜超声。

3年后每年复查直肠指检、CEA、CT、MRI、肠镜、活检以及内镜超声。

随访期间内如有任何局部复发和（或）远处转移，则尽快根据患者病情实施补救性治疗，包括根治性切除、局部切除、放疗化疗、单独化疗,MRI较肠镜更早发现肿瘤复发示例,放疗后6周肠镜,放疗后6周MRI示肿瘤完全缓解,放疗后13个月肠镜黏膜未见明显肿瘤再发,放疗后13个月MRI发现直肠系膜内肿瘤再发,直肠癌非手术治疗总览,美国国家癌症数据库：

19982010,直肠癌非手术治疗总体比例从2.4%提高到5。

非手术患者主要为高龄、黑人、无医保，急诊救助患者。