市安监局安全标准化文件号附件Word文档下载推荐.doc
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人
专职安全管理人员
特种作业人员
固定资产
万元
主营业务收入
倒班情况
□有□没有
倒班人数
及方式
法定代表人
电话
传真
联系人
手机
电子信箱
本次申请
□初次评审□延期
□一级□二级□三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：
□一级□二级□三级□无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
成员
二、企业重要信息表
1．企业概况：
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
3.企业自评评分：
4.企业自评结论：
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年月日
5.上级主管单位意见：
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
6.安全生产监督管理部门意见：
（安全监管部门盖章）
申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
附件2
评审报告
评审单位：
评审行业：
评审性质：
评审日期：
年月日至年月日
评审报告表
评审单位情况
评审单位
单位地址
主要负责人
手机
评审小组成员
姓名
单位/职务/职称
电话
申请企业情况
评审结果
评审等级：
□一级□二级□三级
评审评分：
评审组长签字：
评审单位负责人签字：
（评审单位盖章）
年月日
评审报告首页应由评审单位填写名称并盖章。
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附件3
企业安全生产标准化证书样式
证书编号规则为：
标准化企业等级。
“Ⅰ”或“Ⅱ”或“Ⅲ”。
代表企业安全生产标准化。
地区简称。
一级企业无地区简称；
二、三级企业的地区简称为省、自治区、直辖市简称。
证书编号:
ABQ×
XX（×
）XXXXXXXXX
顺序号，5位数字。
一级企业每年从00001开始顺序编号；
二、三级企业按省份每年从00001开始顺序编号。
发证年度，4位数字。
行业代码，见下表：
行业代码表
序号
行业
代号
1
冶金
YJ
2
有色
YS
3
建材
JC
4
机械
JX
5
轻工
QG
6
纺织
FZ
7
烟草
YC
8
商贸
SM
例：
2011年的机械制造安全生产标准化一级企业：
AQBⅠJX201100001。
2011年的北京市机械制造安全生产标准化 二级企业：
AQBⅡJX京201100001。
2011年的北京市机械制造安全生产标准化三级企业：
AQBⅢJX京201100001。
“×
级企业”中的“×
”为“一”、“二”或“三”。
“（×
×
）”中的“×
”为行业和专业，如“冶金炼钢”或“冶金铁合金”等。
有效期为阿拉伯数字的年和月，如“2013年3月”。
发证时间中的数字为中文简体大写，如“二○一一年五月二十三日”。
“○”不应用阿拉伯数字“0”。
QR二维条码图形为发证单位名称和证书印制编号，由证书印制单位发放空白证书时统一印制。
证书印制编号为9位数字编号和1位数字检验码。
附件4
安全生产标准化牌匾式样
企业名称
安全生产标准化
级企业（×
）
颁发
国家安全生产监督管理总局监制
年×
月
说明：
1.“×
”为“一”、“二”或“三”；
2.“（×
”为行业和专业，如“冶金炼钢”或“冶金铁合金”等；
3.发证时间中的数字为中文简体大写，如“二○一一年五月”。
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