关于利伐沙班在肿瘤中应用的学习文献报告PPT课件下载推荐.ppt

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当合并使用可以升高利伐沙班血药浓度的其它药物时，中度肾损害（肌酐清除率30-49mL/min）患者应该慎用利伐沙班。

Cockcroft-GaultCCr（ml/min）=（男性）（140-年龄）体重（kg）/72血肌酐（mg/dL）（女性）（140-年龄）体重（kg）/85血肌酐（mg/dL）,3、肝损害：

在中度肝损害（ChildPughB类）的肝硬化患者中，利伐沙班血药浓度可能显著升高，进而导致出血风险升高。

利伐沙班禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。

对于中度肝损害（ChildPughB类）的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用利伐沙班。

【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇：

尚无利伐沙班用于妊娠期妇女的充分数据。

动物研究显示有生殖毒性。

由于潜在的生殖毒性、固有的出血风险以及利伐沙班可以通过胎盘，因此，利伐沙班禁用于妊娠期妇女。

育龄妇女在接受利伐沙班治疗期间应避孕。

哺乳期：

尚无哺乳期妇女使用利伐沙班的资料。

动物研究的数据显示利伐沙班能进入母乳。

因此利伐沙班禁用于哺乳期妇女。

必须决定究竟是停止哺乳还是停止利伐沙班治疗。

总结：

利伐沙班起效快，2-4小时达到最大血药浓度，T1/2约为5-9小时，生物利用度约为80%。

28%通过肝肠途径，66%通过肾脏途径排泄，36%以原型尿液排泄。

2,常用抗凝药物,常用抗凝药物,药物,药理作用,适用范围,不良反应,注意事项,肝素,在体内外均有很强的抗凝作用，带大量负电荷，通过抗凝血酶来实现的，对凝血过程的多个环节均有抑制作用，其作用迅速。

弥漫性血管内凝血（DIC），血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。

自发性出血，血小板缺乏，连续应用肝素36月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。

轻度过量时，停药即可；

重度过量时，注射带有正电荷的鱼精蛋白,每1mg鱼精蛋白可中和100U肝素。

低分子肝素依诺肝素那曲肝素钙达肝素钠,抗Xa因子活性作用加强，对其他凝血因子作用不大，抗血栓作用强，出血风险小。

急性静脉血栓和急性冠脉综合征（心肌梗塞，心绞痛）等疾病的首选药。

术后静脉血栓的预防。

不良反应小用量过大出现自发性出血。

用于深静脉血栓或者手术后血栓形成预防优于普通肝素。

但是严重肾功能不全应用普通肝素,常用抗凝药物,药物,药理作用,适用范围,不良反应,注意事项,华法林,结构与维生素k相似，干扰维生素k在肝脏合成凝血因子II,VII,IX,X。

防治血栓栓塞性疾病。

心肌梗塞的辅助用药。

出血。

罕见不良反应：

皮肤坏死，脱发，肝损，致畸。

华法林稳定剂量受肝药酶CPY2C9影响。

根据INR值个体化用药。

双豆素,维生素k拮抗剂，在血液中，剂量越大t1/2越大。

与肝素合用长期维持抗凝。

出血胃肠道反应皮肤过敏,对于已经形成的凝血因子无效，所以用的越早效果越好。

不能单独用于急性血栓,食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素抑制肠道细菌，使体内维生素K含量降低，可使本类药物作用加强。

阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。

水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。

巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。

华法林最严重的不良反应是出血，出血的严重程度和抗凝强度正相关。

一般情况下，INR在3.0以上的患者出现严重出血的概率时2.0-3.0患者的二倍。

INR每升高1严重出血概率上升一倍。

华法林另一严重少见不良反应为皮肤坏死。

于先天性蛋白c缺乏有关。

常用抗凝药物,药物,药理作用,适用范围,不良反应,注意事项,沙班类：

利伐沙班依度沙班,高选择性，直接，可逆性的凝血因子Xa抑制剂。

预防和治疗静脉血栓。

预防心房颤患者卒中。

不良反应少，出血（利伐沙班有严重出血不良反应），贫血。

药动学药效学几乎不受年龄，性别，体重，食物，药物影响。

剂量相对固定。

达比加群酯,高选择性直接凝血酶抑制剂，竞争性结合凝血酶活性位点，阻止纤维蛋白原裂解成纤维蛋白。

可作为华法林的替代预防治疗卒中和系统系栓塞。

消化不良,为P-糖蛋白的底物。

P-糖蛋白的诱导物（如利福平）可显著降低达比加群酯的浓度。

水蛭素,凝血酶抑制剂和凝血酶1:

1集合形成难分解的复合物,缺乏ATIII而又需要抗凝的患者,出血（比肝素概率小）,半衰期短，只能注射给药。

对水蛭素过量引起的出血无很好的对抗药物。

凝血因子Xa位于凝血瀑布的关键位置，是外源性和内源性凝血途径的汇合点，并且催化凝血酶原转化为凝血酶。

Xa因子和V因子共同参与下合成凝血酶原复合物，附着于血小板表面，该复合物使凝血原酶的活性提高30万倍。

纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,组织因子,直接凝血酶抑制剂,直接FXa抑制剂如利伐沙班,间接FXa抑制剂如磺达肝癸钠,肿瘤患者的VTE的预防和治疗,3,血栓栓塞性疾病主要包括以下几2个方面：

动脉血栓栓塞性疾病，包括急性冠脉综合征、心房颤动、动脉缺血发作、卒中等。

静脉血栓栓塞性疾病：

静脉血栓栓塞病（VTE），包括深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolism，PTE）等。

VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%20%，住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE发生的高危人群，肿瘤患者发生血栓的风险升高4.1倍，而化疗者则升高6.5倍。

北京协和医院20022008年43967例实体恶性肿瘤住院患者中有120例（0.27%）发生PE，尤其以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肝癌的PE发生率较高。

恶性肿瘤患者如应用化疗药物也可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使PC缺乏，AT减少，而某些抗血管生成抑制治疗（如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度）的VTE发病率升高。

哈尔滨血液病肿瘤研究所应用沙利度胺治疗多发性骨髓瘤时发现，口服阿司匹林75100mg/d对预防VTE具有较好的疗效，未用阿司匹林组的患者VTE发生率为3.4%，而应用组仅为0.4%，这一结果已被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南引用,肺癌患者中VTE的特点,肺癌患者中VTE的发生率在手术后的1、3、6、12和30个月分别为2%、3%、4%、5%和5.3%。

VTE的发生率在肺癌手术后1个月内最高。

VTE的高危因素包括不完全手术切除、术后抗血管生成药物的使用、EGFR-TKI的应用及术前D-Dimer水平增高，因此术后肺癌患者VTE风险因素的早期筛查可以预测早期VTE发生的可能性，并可能帮助患者在术后积极采取预防用药，确定最佳和最合理的治疗时间。

癌症患者VTE特点,接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生VTE的风险比为3.472（95%CI：

1.7616.845，P0.001）。

接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗的患者与未接受此治疗的患者相比，发生VTE的风险比为2.808（95%CI：

1.4395.479P=0.002）D-Dimer增高的患者与D-Dimer水平正常的患者相比，发生VTE的风险比为7.520（95%CI：

3.96814.250，P0.001）。

肿瘤相关VTE的治疗,不合并抗凝禁忌症,肿瘤DVT患者,确诊VTE,低分子肝素、普通肝素（静脉给药）磺达肝癸钠,立即,低分子肝素长期治疗效果更佳,华法林作为长期用药，那么应该有1个短期的、至少57d的过渡期，在此期间，联合使用注射用抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠）与华法林，直至INR2,肝素存在禁忌症,低分子肝素或华法林治疗3-6月以上,合并PE的患者,低分子肝素或华法林治疗6-12月以上,近端DVT或PE的长期治疗,低分子肝素单药治疗（不联合华法林）,活动性肿瘤或持续高危的患者,无限期抗凝治疗,肝素禁忌症,肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南（2015版）,肿瘤患者下肢DVT推荐LMWH治疗，其优于VKA治疗；

不能应用LMWH治疗，建议以VKA进行长期治疗。

处于肿瘤活动期的下肢DVT，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间（1B级）优于3个月抗凝，若有高出血风险，建议延长抗凝时间（2B级）。

急性PE患者的初始抗凝治疗推荐初始胃肠外抗凝（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下注射UFH）（1B级）。

处于肿瘤活动期的PE患者，如果出血风险为低中度，推荐延长抗凝时间效果，优于仅3个月抗凝治疗（1B），如果出血风险为高度，建议延长抗凝时间（2B级）。

应注意所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否继续抗凝（比如每年1次）肿瘤合并PE患者，建议应用LMWH，优于VKA（2B级）；

若不应用LMWH，建议长期应用VKA，优于达比加群和利伐沙班（2C级）。

VTE患者应用达比加群或利伐沙班，与应用VKA、LMWH相比，除了减少患者负担，还可能获得较好的临床疗效。

利伐沙班在肿瘤中的应用,4,美国ACCP-10抗栓指南推荐意见,腿部DVT或PE且无癌症的患者,长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂。

未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）。

优先级利伐沙班维生素K拮抗剂肝素,腿部DVT或PE且合并癌症,长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。

癌症患者腿部近端深静脉血栓形成或者肺栓塞的抗凝治疗优选肝素类。

2018加拿大专家共识：

癌症相关血栓形成的治疗策略,根据LMWHs与VKA相比，LMWHs的疗效优，因此推LMWHs用于癌症患者VTE的治疗和二级预防。

利伐沙班的II期及期临床实验,实验目的：

在髋关节置换术后的患者比较利伐沙班和依诺肝素对静脉血栓的预防作用。

实验目的：

髋关节置换术和膝关节置换术后利伐沙班每日1次10mg剂量的有效性及安全性。

实验结果：

不同剂量的利伐沙班与依诺肝素组的主要疗效及安全终点事件的发生率无统计学意义。

但术后出血的风险随着利伐沙班剂量的增加而增加。

试验结果提示利伐沙班每日一次10mg能更好的兼顾疗效与安全。

试验结果：

在髋关节，膝关节置换术后患者中10mg利伐沙班的疗效优于每日1次40mg（2次30mg）皮下注射依诺肝素。

安全性相似。

第一次证实了每日口服一次利伐沙班10mg疗效高于每日2次注射每次30mg依诺肝素。

期,期,小结,首先利伐沙班作为新型的抗凝血药物，其说明书和临床试验中并没有涉及到癌症患者，在癌症患者抗凝血治疗中的临床数据不是很多。

其次，各大共识和指南并没有把利伐沙班作为一线预防和治疗癌症血栓用药。

最后，