注册安全工程师Word文档下载推荐.doc

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性别

出生年月

执业资格证书签发日期

执业资格

证书管理号

执业资格证书编号

申请注册

类别

（选一项）

1.煤矿安全□2.非煤矿矿山安全□3.建筑施工安全□

4.危险物品安全（危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□）

5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、军工□、其他□）

身份证件

名称

身份证件号码

参加工作

时间

职务\职称

从事安全生产相关工作年限

最高学历

毕业院校

所学专业

毕业时间

学历

学位

固定电话

移动电话

E-mail

聘

用

单

位

单位属性代码

通讯地址

邮政编码

联系部门

联系电话

传真

从事安全生产相关业务工作经历

起止时间

工作单位

职务及职称

从事何种安全生产业务工作

本人签名：

年月日

意

见

负责人（签名）：

（单位公章）

年月日

省级

、

部门注册机构意见

经办人：

（公章）

年月日

国家注册机构意见

（公章）

年月日

注：

1.此表共两页，须正反面打印。

申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；

2.单位属性代码：

A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；

B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；

C—中介机构；

D—科研院校；

E—其他。