附件2广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书Word文档格式.docx
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【疾病简介】新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。
临床主要表现是发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。
多数患者预后良好,少数患者病情危重。
随着疫情的蔓延,对全球公众健康构成严重威胁。
根据当前新冠肺炎防控需要,为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括:
(1)对疫苗或疫苗成分过敏者;
(2)患急性疾病者;
(3)处于慢性疾病的急性发作期者;
(4)正在发热者;
(5)妊娠期妇女。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【注意事项】接种后留观30分钟;
如接种后出现不适应及时就医,并报告接种单位。
与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。
以上内容可详见疫苗说明书。
【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定,结论为异常反应或不能排除,按有关规定进行补偿。
请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项,并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
监护人/受种者(签名):
日期:
年月日
监护人与受种者的关系:
○母亲○父亲○其他(请注明)_______________
医疗卫生人员(签名):
年月日
为了保证安全有效地接种,医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期
对疫苗或疫苗成分过敏,既往发生过疫苗严重过敏反应
未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病
妊娠期妇女
严重慢性疾病*
○是○否
*号表示本疫苗接种慎用情况
医学建议:
您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种○建议接种○推迟接种○不宜接种
医护人员:
日期:
______年____月____日
联系电话:
接种单位(盖章):
本人已接受健康询问,同意医学建议。
受种者/监护人:
日期:
________年____月____日
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