病史采集（问诊）优质PPT.ppt优质PPT.ppt

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,在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地依据。

实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。

如：

感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。

问诊即可作出准确的诊断，如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；

临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。

忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。

病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。

还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。

问诊是体检和各种先进检查无法替代的对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。

采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。

问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。

三、问诊的方法和技巧,临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。

病史采集必须认真学习和掌握。

1.从礼节性的交谈开始：

2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。

3.避免暗示性的提问4.避免重复提问5.避免使用有特定意义的医学术语。

6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。

问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括问体征，如胸痛病人应询问痛处是否有压痛。

问诊（inquiry）前应同病人进行简单的交流，以融洽气氛，取得病人的信任。

医生必须注意仪表，态度和蔼、耐心和适度。

语言通俗易懂，不用医学术语。

当病人叙述患某病时，应将其主要征状的特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示。

问诊时不要有暗示性的话或者形成思维定势，如“你心绞痛多少年了”。

其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。

对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充。

有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。

问诊应仔细和全面，应有耐心；

可注意引导，但不可操之过急。

避免诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现。

临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受。

也应注意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实。

问诊中应注意时间顺序，因果关系和逻辑性。

问诊一般从主诉开始，然后逐步深入，有目的、有层次、有顺序地询问。

高血压病人问诊,1.发病时间：

发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的2.血压水平：

当时的血压水平3.无伴随症状：

4.治疗情况：

何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，5.治疗效果：

血压控制是否理想，调整用药情况,高血压病人问诊,6.易患因素：

血脂、血糖和电解质、是否吸烟；

7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。

8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。

对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。

对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。

应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。

四、特殊情况的问诊,1缄默与忧伤,缄默可能由于疾病使患者的情绪难以控制，或医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心；

也可能由于问题末切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；

或因医师用过多、过快的直接提问，使患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。

如患者因生病而伤心或哭泣，情绪低落，医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。

2焦虑与抑郁,应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。

给予宽慰和保证应注意分寸，如说“不用担心，一切都会好起来的”这一类话时，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流更加困难。

抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史。

3多话与唠叨,病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。

由于时间的限制及患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。

对此，应注意以下技巧：

一是提问应限定在主要问题上；

二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；

三是让患者稍休息，,同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和做精神检查；

四是分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述，切勿表现得不耐心，而失去患者的信任。

4愤怒与敌意,患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难以说明他们为什么愤怒和愤怒的具体对象，可能指向医生。

不管哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。

提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。

5.多种症状并存,有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；

另外，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。

但初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎。

6.文化程度低下与语言障碍,文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但患者理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。

语言不通者最好找翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。

有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。

反复的核实很重要。

问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。

患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；

对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解的表示，实际上可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。

7重危和晚期患者,重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可同时进行。

病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解。

经初步处理病情稳定后，可再详细询问病史。

重症晚期患者每因治疗无望而有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应。

对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾。

如不清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细说明。

亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多呆些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而全面的信息。

8残疾患者,残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难，除了需要更多的同情、关心和耐心之外，需要花更多时间收集病史。

对聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或体语，或请患者亲属、朋友解释或代叙，同时注意患者表情。

必要时作书面提问，书面交流。

对盲人，应更多安慰，先向患者自我介绍及介绍现场情况，搀扶患者就座，尽量保证患者舒适，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能使患者放心与合作。

9.老年人,年龄一般不妨碍提供足够病史，但因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响。

应注意以下技巧：

先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；

减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；

注意患者的反应，如：

是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史。

耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；

仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好；

注意精神状态、外貌、言行、与家庭及子女的关系等。

10.儿童,小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。

所提供的病史材料是否可靠，与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。

问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的每个症状，因家长最了解情况，最能早期发现小儿病情的变化。

56岁以上的小儿，可让他补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。

有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时仔细观察并全面分析，有助于判断其可靠性。

11.精神疾病患者,对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人。

对缺乏自知力的患者，病史要从患者的家属或相关人员中获得。

由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，医师应结合医学知识综合分析，归纳整理。

对缺乏自知力者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，但有时所获得的一些资料可以作为病史的补充,12.说谎与不信任,患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和医学知识会影响他对病史的叙述，如病人的父亲死于胃癌，那他可能把病情叙述得很重。

有的患者求医心切可能夸大某些症状或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。

医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料。

对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧有创性检查的后果或将来许多难以预料的情况。

恐惧使一些病人对过去信任的环境也变得不信任。

有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎。

医生不能强行纠正，但若据观察、询问发现有说谎可能时，应待病人情绪稳定后再询问病史资料。

若病人没病装病或怀有其它非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。

五、问诊的内容与病史,一.一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。

二.主诉chiefcomplains为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。

记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。

注意：

（1）1-2句话扼要概括：

活