张掖市申请教师资格人员体检表Word下载.doc

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传染病史

其他

眼

科

裸

视

力

右

矫

正

度

数

检查者：

医师意见：

签名：

左

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

（）

单色识别能力检查：

（色觉异常者查此项）

红（）黄（）绿（）紫（）

眼病

耳

鼻

喉

听力

左耳米

右耳米

签名：

嗅觉

耳鼻

咽喉

口

腔

唇腭

口吃

牙齿

（齿缺失）

其它

外

身高厘米体重千克

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

内

血压/Kpa（/mmHg）

医师意见

签名

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

系统

腹部器官

肝厘米性质肾

脾厘米性质

其它

胸

部

透

医师签名：

有

无

传

染

病

肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单）

签名：

县级

以上

体检

医院

结论

根据国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院校招生体检规定，经体检。

主检医师签名：

检查单位盖章

年月日

说明：

各科检查者要认真填写各项检查记录并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名。

最后由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章，体检结论为“合格”或“不合格”。