开学前14天师生健康管理及出行情况摸排表Word格式文档下载.docx

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姓名

健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）

14天内是否曾出现发热、腹泻等可疑症状？

（发热须持核酸检测报告）

本人或家庭成员是否为密切接触者？

14天内本人或家庭成员是否到过国内外中高风险疫情重点地区，或接触来人？

（没有到过或接触过请不填，到过或接触过，请填写）

21天内居住社区（村）是否发生过疫情？

市区（县）

健康检测（自开学前14天）

天数

检测日期

健康码

（1）红码

（2）黄码

（3）绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

（1）发热

（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）都没有

出现以上症状是否排除传染病

（1）是

（2）否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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12

13

14

本人及监护人承诺：

以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担法律责任及一切后果。

本人签字：

监护人签字：

联系电话：

学校查验负责人1签字：

查验负责人2签字：