政法学院2010年清明放假学生请假情况统计表文档格式.docx

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留校人数

留校男女负责人

负责人联系方式

附：

请假同学名单

序号

姓名

请假的具体原因

请假时间

本人联系方式

家庭联系方式

安全承诺

本人签名

（严禁代签）

1

本人在请假期间，严格遵守法律法规和社会公德，讲文明礼貌，自觉维护大学生和学校形象。

保证对自己和家人负责，提高安全意识，出行注意人身安全和财产安全。

请假期间一切安全责任由本人及家长负责。

恳请批准

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填表人：

班主任审核：

领导审核：

统计时间：

年月曰时