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•主要“从事故学习事故”,为了防止事故,必须弄清事故为什么会发生,造成事故发生的原因因素,

为什么会发生,怎样发生的以及如何防止事故发生的理论。

研究如何通过消除、控制事故致因因素来防止事故发生,所以被称作事故致因理论。

•事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。

•随着生产方式的变化,人们安全观念的变化,产生了反映安全观念变化的不同的事故致因理论。

•1919年英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(,工人中的某些人较其他人更容易发生事故。

进而,

在1939年,法默(Farmer)等人据此提出了事故频发倾向的概念。

•1936年,美国人海因里希(W.H.Heinrich)提出了事故因果连锁理论。

该理论也和事故频发倾向理论

一样,仅仅关注人的因素,把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面,表现出时代的局限性。

•1949年,葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理,提出了“流行病学方法”。

•1961年由吉布森(Gibson)提出,并由哈登(Hadden)完善的能量转移论。

•1969年由瑟利(J.Surry)提出的瑟利模型。

•1970年海尔(Hale)的“海尔模型”。

•1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失误的一般模型”。

•1974年劳伦斯(Lawrence)提出的“金矿山人失误模型”。

•1972年,本纳(Benner)提出了扰动起源事故理论。

•约翰逊(W.G.Johnson)于1975年提出了“变化一失误”模型。

•以及1978年安德森(Anderson)等人对瑟利模型的扩展和修正等。

•塔兰茨(W.巳Talaneh)在1980年介绍了“变化论”模型。

•佐藤吉信在1981年提出了“作用—变化与作用连锁”模型,都从动态和变化的观点阐述了事故的致

因。

•到目前为止,事故致因理论的发展还很不完善,还没有给出对于事故致因进行预测、预防的普遍而有

效的方法。

二、事故频发倾向论

•有两个基本观点:

•1、事故频发倾向

•2、事故遭遇倾向

1、事故频发倾向

•事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。

•对于发生事故次数较多、可能是事故频发倾向者的人,可以通过一系列的心理学测试来判别。

事故频发倾向者具有的性格特征

•往往有如下的性格特征:

•感情冲动,容易兴奋;

脾气暴躁;

厌倦工作、没有耐心;

慌慌张张、不沉着;

动作生硬而工作效率低;

喜怒无常、感情多变;

理解能力低,判断和思考能力差;

极度喜悦和悲伤;

缺乏自制力;

处理问题轻率、冒失;

运动神经迟钝,动作不灵活。

2、事故遭遇倾向

•事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

事故发生与作业条件有关。

当从事规则的、重复性作业时,事故频发倾向较为明显。

•有学者建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念,认为事故的发生不仅与个人因素有关,而且与

生产条件有关。

3、关于事故频发倾向理论

•自事故频发倾向提出,有很多研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于

事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。

•事故遭遇倾向是对事故频发倾向理论的修正。

•事故的原因包括三个层次:

•直接原因间接原因基本原因

•由于对事故的各层次的原因的认识不同,形成了不同的事故致因理论。

人们经常用事故因果连锁的形

式来表达某种事故致因理论。

•重点介绍:

•1、海因里希事故因果连锁论2、轨迹交叉论3、管理失误论4、北川彻三事故因果连锁

1、海因里希事故因果连锁论

•海因里希首先提出了事故因果连锁论,用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故、伤害之间的

关系。

•该理论认为,伤害事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害可能发生在某个瞬间,却是一系列互为

因果的原因事件相继发生的结果。

海因里希描述的事件连锁关系

•海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即:

•人员伤亡的发生是事故的结果;

事故的发生是由于人的不安全行为或物的不安全状态;

人的不安

全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的;

人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗

传因素造成的。

海因里希事故因果连锁过程的因素

•包括五个因素:

•遗传及社会环境人的缺点人的不安全行为或物的不安全状态事故伤害事故因果连锁关系的多米诺骨牌效应

2、轨迹交叉论

•海因里希提出几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的之后。

斯奇(巴Skiba)指出,

生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故。

•轨迹交叉论认为,在事故发展进程中,人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点,就是事故

发生的时间和空间。

•人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间、或者说人的不安全行为与物的不安全

状态相遇,则将在此时间、空间发生事故。

轨迹交叉论事故模型

对轨迹交叉论的总结

•许多情况下人的因素与物的因素又互为因果。

实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行,

而是呈现非常复杂的因果关系。

•轨迹交叉论作为一种事故致因理论,强调人的因素、物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。

•为了有效地防止事故发生.必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。

3、管理失误论

•在海因里希的事故因果连锁中,把遗传和社会环境看作事故的根本原因,表现出了时代局限性。

尽管

遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定影响,却不是影响人员行为的主要因素。

•在企业中,如果管理者能够充分发挥管理的控制机能,则可以有效地控制人的不安全行为和物的不安

全状态。

•博德的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁

(1)博德的事故因果连锁

•博德在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。

(2)亚当斯的事故因果连锁

•亚当斯提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。

•在亚当斯因果连锁理论中,把事故的直接原因,即人的不安全行为和物的不安全状态称作现场失误,

其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。

•该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。

操作者的不安全行为及生产作业中的不

安全状态等现场失误,是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。

亚当斯的事故因果连锁描述

4、北川彻三事故因果连锁

•北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因:

•技术原因。

机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。

•教育原因。

由于缺乏安全知识及操作经验,不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法,或操作不熟练、习惯操作等。

•身体原因。

身体状态不佳,如头痛、昏迷、癫痫等疾病,或近视、耳聋等生理缺陷,或疲劳、睡眠不足等。

•精神原因。

消极、抵触、不满等不良态度,焦躁、紧张、恐怖、偏激等精神不安定,狭隘、顽固等不良性格,白痴等智力缺陷。

事故的基本原因

•北川彻三认为,事故的基本原因包括三个方面:

•管理原因。

学校教育原因。

社会或历史原因。

•管理原因可以由企业内部解决,而后两种原因需要全社会的努力才能解决。

四、能量意外释放论

•1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出。

•基本观点:

不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因,即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的

转移,而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。

因能量引起的伤害分类

•在能量意外释放论中,把能量引起的伤害分为两大类。

•第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。

•第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。

系统间能量的传递

影响能量意外释放后果的因素

•在一定条件下,某种形式的能量能否造成伤害及事故,主要取决于:

•人所接触的能量的大小接触的时间长短和频率力的集中程度受伤害的部位屏障设置的早晚等预防事故的切入点

•该理论阐明了伤害事故发生的物理本质,指明防止伤害事故就是防止能量意外释放,防止人体接触能

量。

•根据这种理论,人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换,以及不同形式能量的相互作用,防止

发生能量的意外释放或逸出。

分析事故致因的基本方法

•用能量转移的观点分析事故致因的基本方法:

•确认某个系统内的所有能量源;

•确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度;

•确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。

五、心理动力理论

•心理动力理论是由弗洛伊德为解释精神病成因的个性动力理论引申而来。

•弗洛伊德认为,精神病不是生理疾病,而是因为一些动力因素,如情绪混乱,有意识与无意识的记忆

及内躯力与欲望的冲突所致。

•而且环境和家庭的压力是造成心理失调乃至精神病的关键。

心理动力理论的观点

•该理论认为,事故是一种无意识的希望或愿望的结果,这种希望或愿望通过事故象征性地得到满足。

•肇事者是由于受到某种精神上的刺激或较大的心理压力才下意识地产生不安全行为而导致事故的。

•通过更改人的愿望满足的方式或通过心理咨询分析完全消除那种破坏性的愿望,就可以避免事故的发

生。

心理动力理论的总结

•与海因里希模型等理论一样,心理动力理论也存在着只关注人的因素对事故的影响的片面性的问题,

无法提供手段去证实某个特定的动机与特定事故的必然联系。

•该理论不仅明确指出无意识的动机是可以改变的,不是某个人本身固有的特性。

•控制由人的心理因素而导致的事故的两类方法:

•更改人的愿望满足的方式:

前者为当事人开辟了一条安全地释放其心理压力的方式,避免了其在工作中的无意识释放而导致事故;

•进行心理分析:

通过专业的心理咨询,找出心理刺激或压力之来源,使人消除心理所受刺激影响,以正常的心态从事学习和工作。

六、系统理论

•把人、机和环境作为一个系统(整体),研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整,从中发现事

故的致因,揭示出预防事故的途径。

•事故的发生是来自人的行为与机械特性间的不协调,是多种因素互相作用的结果。

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