2019年18项护理核心制度Word文档格式.docx
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一、医院成立由分管院长（中心主任）、护理部主任（或总护士长）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：
由2—3人组成，病区护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（Ⅱ级）：
由3—5人组成，科护士长参加并负责。
每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：
由8—10人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。
每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
二、病房管理制度
（一）在科主任的领导下，由护士长负责、科主任积极协助、全体医护人员参与病房管理。
（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣传和健康指导。
责任护士应及时向新住院患者介绍病区环境、医院规章制度，及时进行安全指导，签署住院患者告知书，请患者共同参与病房管理。
（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。
工作时间内必须按规定着装。
病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。
治疗室、护士站不得存放私人物品。
上班时间不准带手机，工作时间不接私人电话。
（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。
如有遗失，及时查明原因。
管理人员调动时，要办好交接手续。
（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
（九）病房内不接待非住院患者，不会客。
值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。
严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。
（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
病房卫生间清洁、无味。
三、抢救工作制度
（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
（二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。
各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：
定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。
抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
（四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。
口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；
保留安瓿以备事后查对。
及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。
烦躁、昏迷及意识不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
预防和减少并发症的发生。
四、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
分级护理分为四个级别：
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
分级方法：
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2、根据患者Barthcl指数总分；
确定自理能力的等级（见表1）。
3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。
4、临床医护人员应：
根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
特级护理
（一）使用对象
1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2、病情危重．随时可能发生：
病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3、各种复杂或大手术后．产重创伤或大面积烧伤的患者。
（二）护理要点
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
一级护理
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4、自理能力重度依赖的患者。
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理
1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3、病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
三级护理
（一）使用对象：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
4、提供护理相关的健康指导。
表1自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照顾程度
重度依赖
总分≤40
全部需要他人照护
中度依赖
总分41~60
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61~99
少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
—
2
洗澡
3
修饰
4
穿衣
控制大便
6
控制小便
7
如厕
8
床椅转移
15
9
平地行走
上下楼梯
Berthel指数总分：
分
注：
根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画“√”
五、护理交接班制度
（一）病房护士实行24小时三班轮流值班制，护理人员全面履行护士职责，认真护理患者。
（二）每天晨会+集体交接班，全体护理人员参加，一般不超过15分钟。
由夜班护士详细报告新入院、危重、特殊情况患者的病情、诊断、治疗及护理等有关事项。
护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
（三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
（四）对规定交接班的特殊管理药品（如：
毒、麻、精、放、医疗用易制毒化学品）、高危药品（如：
10％氯化钾注射液、10％浓氯化钠注射液等）、医疗器械、急救物品等当面交接清楚并签字。
（五）除每天集体交接班外，各班及责任护士间也需按时交接。
接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读护理事项和护理记录单。
交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者、特殊情况患者以及新入院患者进行床头交接。
未交接清楚前，交班者不得离开岗位。
凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站、处置室清洁，并为下一班做好必要的准备。
（七）交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。
当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。
（八）交班方法
1.文字交接：
每班书写护理记录单及护理事项，进行交班。
2.床头交接：
与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者、特殊心理状况的患者、高风险患者等。
3.口头交接：
一般患者采取口头交接。
六、查对制度
（一）处理医嘱、打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名、住院号，执行医嘱时应注明时间并签字。
医嘱要班班查对，每天总查对。
每周大查对一次，护士长参加并签名。
每次查对后进行登记，参与查对者签名。
（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查：
操作前、操作中、操作后查对。
七对：
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
（三）一般情况下不执行口头医嘱。
抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。
抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。
（四）输血：
取血时应和血库发血者共同查对。
血的有效期、血的质量及血袋是否完好。
八对：
姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。
输血完毕应保留血袋12～24小时，以备必要时查对。
将血袋上的条形码
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