新冠肺炎疫情防控学生健康档案Word文档格式.doc

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性别

*

民族

出生日期

20**年6月10日

年级

*年级

班级

（*）班

籍贯：

**省**市**县/区

住址：

**镇*巷村

父亲姓名

联系电话

00000000***

是否同住

是£

；

否R

母亲姓名

11111111***

是R；

否£

其他监护人

学生电话

***********

身份证号码

******************

新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无情况

曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有£

无R

近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史

近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史

近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回*）人员有密切接触史

2.动态健康记录（填写说明：

如有在£

打√，无打×

从建档之日起开始记录）

日期

当日症状

接触情况

发热

咳嗽

乏力

腹泻

感染者

密切接触

与高风险地区人员密切接触

与入境来&

（回*）人员密切接触

4月1日

S

4月2日

4月3日

4月4日

4月5日

4月6日

4月7日

£

4月8日

4月9日

4月10日

4月11日

4月12日

4月13日

4月14日

4月15日

4月16日

4月17日

4月18日

4月19日

4月20日

4月21日

4月22日

4月23日

4月24日