神经外科专科护理常规Word文档下载推荐.docx

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21、肠内营养护理常规

22、尿崩症护理常规

23、糖尿病护理常规

24、高血压护理常规

25、瘫痪护理常规

26、蛛网膜下腔出血护理常规

27、神经功能障碍康复护理常规

28、吞咽功能障碍康复护理常规

29、中枢神经系统感染护理常规

30、持续心电监测护理常规

31、临时起搏器使用护理常规

32、电除颤护理常规

33、中枢神经系统功能监测护理常规

34、电动雾化泵使用护理常规

35、空气压力波治疗仪护理常规

36、深静脉血栓护理常规

37、脑梗塞护理常规

38、心律失常护理常规

39、支气管哮喘护理常规

40、肋骨骨折护理常规

41、锁骨骨折护理常规

42、石膏固定护理常规

43、牵引护理常规

44、药疹护理常规

45、胸腔闭锁引流护理常规

气管切开护理常规

1、适宜环境：

病人尽量置抢救室，备齐抢救药品。

室温18-22℃，湿度

60-70%，每日开窗通风2次，30分/次，清水拖地2次，限制陪护人员，必要时用空气消毒机消毒。

2、床头抬高30-45°

，翻身时，应使头、躯干处于同一水平线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息，外套管系带松紧以通过一指为宜。

3、术后遵医嘱进流质、半流质，必要时鼻饲。

4、观察病人生命体征，分泌物量及性状，观察有无伤口及气管内出血、皮下气肿、感染、周围皮肤湿疹等情况，如发现异常及时报告医生。

5、专科护理

（1）保持呼吸道通畅，及时吸出气管内分泌物，吸痰前可行翻身拍背辅助排痰。

加强气道湿化，使用氧气驱动湿化装置或遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。

（2）带气囊的气管套管，遵医嘱定时放气或更换金属导管。

放气前后，应充分吸引气道内分泌物；

有套管的气管导管，还应经套管吸引。

（3）每班消毒内套管，煮沸消毒30min或消毒剂浸泡消毒，切口处每班换药1次，保持敷料清洁干燥，如果浸血或潮湿及时更换。

气管套管口覆

盖1-2层纱布。

6、保持口腔清洁，小儿及烦躁者应约束双手，防止抓脱套管，使用机械通气患者，应调节管道长短，防止牵拉脱管。

7、拔管前应堵管1-2d，如呼吸平稳，发音良好，排痰正常可拔管。

拔管后继续观察1-2d，伤口以蝶行胶布拉紧皮肤，盖以无菌纱布。

8、患者气管切开后不能发音，可行书面交谈或动作表示，恢复期指导堵管发音。

持续心电监护常规

[目的]

1、持续监测危重患者心电活动,早期发现心率及心律的变化。

2、了解患者血压的动态变化。

3、间接判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力情况。

[操作步骤]

1、向患者或家属解释操作的目的，争取理解与配合。

2、协助患者取舒适卧位，保持平静。

3、确定电极片安放部位，必要时清洁胸部皮肤，安放电极片，连接心电监护仪，避开起搏器、电除颤的位置。

血压计袖带宽度适宜，平整缠绕在患者肘关节上1-2cm处，气囊的中心恰好置于肱动脉部位，松紧程度以能够插入1-2指为宜。

保持袖带与患者心脏在同一水平线。

平卧位时，袖带

应与腋中线第4肋间相平。

4、根据医嘱设定测量间隔时间，打开报警开关，正确设置报警值。

5、观察心电监护动态变化，包括心律、心率、血压及血氧饱和度，定时或按需要记录，对威胁生命的心律失常立即采取措施并汇报医生。

6、注意检查电极片是否松动、移位或脱落，如有波形失真，随时更换。

血氧饱和度探头应定时更换部位。

临时起搏器使用常规

1、经股静脉插入临时起搏导管，必须绝对卧床。

协助患者取平卧或左侧卧位，避免右侧卧位。

2、给予心电监测，密切观察体温、血压、心率及心律等变化并记录，观察有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等症状，如有异常及时汇报医生。

3、保持穿刺点敷料干燥。

固定好临时起搏导管，避免打折、滑脱，并注意观察设置频率，如果发现仅有起搏信号而不起搏时，应检查电池是否耗尽、起搏阈值输出电流强度是否偏低。

4、做好生活护理，协助患者完成日常生活所需。

5、遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。

电除颤常规

用电除颤释放的短暂高能量脉冲电流，直接或间接作用于心脏，使全部心肌同时除极，中断一切折返通道，消除异位心律，恢复窦性心律。

1、评估年龄、体重、意识状态，是否出现室颤或无脉性心动过速。

2、向患者或家属解释操作的目的，争取理解与配合。

3、连接除颤器电源，打开除颤器。

4、协助患者取平卧位，在电极板上涂抹电糊，准备好心肺复苏的药物和设备。

5、根据患者情况选定充电量（单相波360J，双相波200J），充电，按心律失常类型选择同步或非同步除颤。

6、于胸骨右缘第二肋间—心尖部放置电极板，紧贴皮肤，确保所有工作人员离开患者、床及仪器，放电。

7、观察心电图是否复律，未复律再次除颤，行心肺复苏，观察患者神志、测血压、呼吸及有无高血钾、肺水肿等并发症。

8、做好护理记录。

肠内营养护理常规

1、向患者及家属说明肠内营养的目的、操作步骤和注意事项，取得理解和配合。

2、遵医嘱配制营养液。

使用前仔细阅读产品说明书、有效期。

配置液宜现配现用，每天更换输液器。

3、选择合适的体位。

对于年老体弱、意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者取半卧位，以防反流和误吸。

对于经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。

4、使用营养液前充分摇匀，正确连接管道,营养液的温度控制在37-40℃。

使用加热泵时，需用布包裹，防止烫伤。

5、控制量和速度。

持续输注时，速度从20-40ml/h起，逐渐加至 100-

120ml/h，有条件者用营养泵控制；

控制总量开始为250 -500ml/d，在5-

7d内逐渐达到全量；

分次推注时，每次量不超过200ml,间隔时间不少于2h。

6、对于经鼻胃管或胃造瘘管给予营养液者，每次输注前抽吸胃液，估计

胃内残余量，连续输注期间，每8h一次。

若残余量＞150ml，应汇报医生，延迟或暂停输注，必要时加胃动力药。

7、观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛，有无发热、咳嗽等并发症，若患者突然出现呼吸急促、呛咳，咳出物类似营养液时，考虑有误吸的可能，应立即停止输注，妥善处置并汇报医生。

8、妥善固定管道，避免扭曲、折叠和受压。

使用营养液前后、用药前后给予30ml温开水或生理盐水冲洗管道。

9、长期留置鼻胃管或鼻肠管，注意保护鼻腔粘膜；

胃、空肠造瘘者，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥。

中枢神经系统功能监测常规

了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况，及时发现病情变化，及时治疗。

[监测指标及方法]1、意识

（1）GCS：

通过呼唤患者的名字，简单的对话，用手拍打患者的面颊，压迫眶上神经，刺激角膜等反射，判断患者意识状态。

总分15分，在8分以下者表明昏迷。

GLASGOW评分

运动（1-6） 语言（1-5） 睁眼（1-4）

按吩咐动作

6

回答正确

5

自动睁眼

4

刺痛定位

回答错乱

呼唤睁眼

3

刺痛躲避

答非所问

刺痛睁眼

2

刺痛屈曲反应

只能发音

无反应

1

刺痛背伸反应

不语

不动

（2）意识障碍的临床评估

①嗜睡：

患者呈睡眠状，呼唤患者可被唤醒，醒后正确回答问题，按吩咐动作。

②朦胧：

手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘，患者可睁眼，但不能正确回答问题，不能按吩咐动作，刺痛定位或躲避，常伴谵妄和躁动。

③轻度昏迷：

意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。

角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

④中度昏迷：

对周围事物及各种刺激均无反应，对于强烈刺激可出现防御反射。

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

⑤深度昏迷：

全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，各种反射全部消失。

2、瞳孔：

观察瞳孔大小、对光反应。

正常人双侧瞳孔等大，呈圆形，直

径2-5mm，对光反射灵敏。

直径＜2mm为瞳孔缩小，直径＞5mm为瞳孔散大。

（1）一侧瞳孔缩小：

小脑幕切迹疝早期可出现，后期瞳孔散大。

（2）双侧瞳孔缩小：

常见于脑桥出血或阿片类药物中毒，亦见于脑室或蛛网膜下隙出血。

（3）一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂：

交感神经麻痹所致，见于Horner综合征。

（4）双侧瞳孔不等大，大小多变：

见于中脑病变。

（5）双侧瞳孔不等大，恒定：

既可是中脑受压，亦可是视神经或动眼神经受损伤的结果。

（6）双侧瞳孔散大和对光反射障碍：

见于中脑严重损伤，为生命末期症状。

3、生命体征。

4、局部症状：

观察视力、视野、肢体活动、语言、尿量来判断神经功能受损情况。

5、注意事项

（1）观察瞳孔时需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物，有无动眼神经或视神经损伤。

（2）监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热，以采用有效降温方法。

支气管哮喘护理常规

1、执行神经外科疾病一般护理常规，病室内不宜摆放花草。

2、根据病情提供舒适体位，半卧位或端坐位。

3、饮食宜清淡、易消化、高热量；

多饮水，急性发作时，饮水量2500-

3000ml/d；

避免进食鱼、虾、蛋、奶等易过敏等食物。

4、密切观察患者意识的变化以及呼吸的频率、节律、深度情况，咳嗽咳痰情况及痰液的性质和量，尤其加强夜间的观察。

注意哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒喷嚏流涕等。

5、给氧流量1-3L/min，浓度≤40%，避免干燥寒冷气体的刺激。

注意观察药物的疗效及不良反应。

6、根据患者情况做好心理护理和健康指导，指导患者戒烟酒，避免接触过敏原。

电动雾化泵使用护理常规

1、使用前用通俗易懂的语言，向患者解释目的，以取得理解配合。

2、协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位。

3、根据患者耐受程度调节流量大小，指导进行深慢呼吸。

4、雾化过程中，观察患者面色、呼吸、心率，如出现异常，暂停操作，汇报医生，及时处理。

5、治疗毕协助清水漱口，擦干面部，协助拍背排痰。

6、“口含嘴”专人使用，每日用75%酒精浸泡消毒，雾化泵机身用含氯消毒剂擦拭。

高血压护理常规

1、执行神经外科疾病一般护理常规。

2、协助患者取舒适的体位，指导其改变体位或姿势时动作要缓慢。

血压急剧增高的患者，应指导其立即卧床休息，保持镇静。

3、给予低盐、低脂、低胆固醇饮食，食盐量限制在6g/d以下。

4、密切观察患者生命体征、注意有无头痛、头晕、胸闷、恶心、呕吐症状，严防高血压危象。

5、遵医嘱给予降压药物或镇静剂，并注意观察药物的疗效和不良反应。

6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。

按医嘱规则服药，避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、肥胖等危险因素。

心律失常护理常规

2、对于偶发、无