智力残疾儿童康复训练档案.doc
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智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表
填表单位（公章）：
姓名
性别
□男□女
出生年月
年 月
家庭住址
户口
类别
□农业户
□非农业户
家长姓名
与残疾儿童关系
联系电话
宅电
手机
致残原因
□遗传□发育障碍□疾病□创伤意外伤害□中毒与过敏反应
□不良文化因素□原因不明其他
致残级别
□一级□二级□三级□四级
既往医疗、康复情况
□药物治疗□手术□康复治疗□传统方法
□上学□上幼儿园□其他
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
是否接受过对贫困
残疾儿童的救助
□是 □否
接受救助项目
康复训练起止时间
年 月 日－ 年 月 日
康复训练场所
□机构 名称 联系电话
□社区和家庭
是否接受家长培训
□是 □否 接受培训的次数：
次
康复训练效果
□显效 □有效 □无效
填表人：
审核人：
填表日期：
填表说明：
此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。
智力残疾儿童康复训练档案
姓名
省市
县（市、区）街道（乡镇）
使 用 说 明
智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：
统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明
（一）训练登记。
筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估
训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。
（三）训练计划
康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。
训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。
康复训练人员负责填写“训练计划”。
（四）训练记录
由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。
（五）评估与总结
“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。
智力残疾儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。
末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。
由康复训练人员负责填写“评估与总结”。
（六）评估标准
评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。
“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。
“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。
“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。
（七）家长培训情况
对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。
二、康复训练档案使用的注意事项
（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。
（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。
（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。
训练登记
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
家长姓名
与残疾儿童关系
联系电话
智残级别
□一级□二级□三级□四级
是否伴有其它残疾□视力□听力□言语□肢体
□精神□多重
诊断机构及时间：
机构名称：
----------------------------
诊断结果：
----------------------------
智商（IQ）：
-------------
社会适应能力：
------------------------
诊断时间：
年月
致残原因:
□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害
□中毒与过敏反应□不良文化因素□原因不明其他-----------
既往医疗、康复情况:
□药物治疗□手术
□传统方法□上幼儿园
□康复治疗□上学其他-------------------
需要说明的情况
康复训练人员签名年月日
注：
1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划。
2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。
训练评估
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
运
动
能
力
1.翻身
儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身
彩色玩具或带响玩具、垫子
3
能自己连续翻身
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
2.坐
请看着我坐好
床、椅子、垫子
3
自己独立坐好并保持
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3.爬
请你爬过来！
（老师爬行示范）
垫子
3
独立用双手、双膝支撑爬行
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
4.站
来，站起来！
椅子、垫子
3
从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
5.步行
扶着走过来。
把小车推过来。
自己走过来。
有扶手的楼梯
小助行车
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
6.上下台阶
咱们一起上楼，再下楼！
有扶手的楼梯
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7.跑
请你向老师这样跑过来
宽敞场地
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
不能完成
8.伸手取物
请你伸出手，把玩具拿过来
玩具
3
能独立伸手将玩具拿过来
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9.捏取
请你把积木拿过来
米花、糖果、积木
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
10.拧盖
你能把瓶盖拧开吗你能把瓶盖盖好吗
有盖的大小瓶子
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
11.系扣子
请你系上扣子
大衣、外衣、衬衫
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
12.穿珠子
用线把珠子穿起来
穿珠子玩具
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
13.折纸
你能像老师这样折纸吗
纸
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
本领域合计分：
感
知能
力
1.注视物体
那是什么
那是谁
物体、人
3
能注视人
2
能注视物3秒以上
1
能看到，不能保持
0
不能完成
2.追视移动物体
请你注意看！
手电筒、彩色玩具
3
能用目光追视移动物体
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
3.分辨味道
尝尝这是什么味道
醋、糖、黄连、盐、辣味食品
3
能分辨酸甜苦咸4种味道
2
能分辨2-3种味道
1
能分辨1种味道
0
不能表达
4.分辨气味
闻闻这是什么味道
香水、墨汁
3
能闻出气味，分辨香臭
2
能分辨多数特定气味
1
能分辨少数特定气味
0
无法分辨气味
5.分辨常见生活环境声音
听一听这是什么声音
电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声
3
能分辨3种以上类似声音
2
能分辨1-3种以上类似声音
1
能分辨特定或熟悉的声音
0
不能分辨声音
6.触觉分辨
用手摸一摸，这是什么
冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖
3
能分辨出冷热、干湿、软硬6项
2
能分辨出6项中的3-5项
1
能分辨出6项中的1-2项
0
不能分辨
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