危重病人皮肤管理pptPPT文件格式下载.pptx

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作用：

缓冲外力撞击、防止散热、储备能量。

皮肤的功能,9,保护功能感觉功能体温调节的功能交流功能代谢功能分泌、排泄和吸收功能,危重患者常见的皮肤问题,10,压疮失禁性皮肤管理冷热疗法时的皮肤损伤过敏性损伤：

监测及运用材料造成的皮肤损伤,一）压疮,11,所有护理人员关注的重点问题-压疮压疮是最常见护理并发症压疮发生率是衡量护理质量的重要指标（3）病人发生压疮，护理量增加50%，费用增加，住院日延长，治疗较为棘手（4）医院等级评审的重要指标,防范与减少压疮的发生,评审要点,评审标准3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范,3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范,（C）有压疮风险评估与报告制度、工作流程有压疮诊疗与护理规范高危患者入院时压疮的风险评估率90%（B）符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施对发生压疮案例有分析及改进措施（A）符合“B”，并持续改进有成效高危患者入院时压疮的风险评估率100%,实施预防压疮的有效护理措施落实预防压疮的护理措施,（C）有预防压疮的护理规范及措施护理人员掌握操作规范（B）符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施,（A）符合“B”，并,落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生,12,2014版压疮的预防与治疗指南为背景进行探讨学习,13,版：

分为背景,14,09版：

14仅分为压疮预防建议、压疮治疗建议两大部分,压疮预防压疮预防与治疗干预压疮治疗特殊群体压疮治疗指南的执行多数新增章节与压疮预防有关,2014版压疮指南针对关注领域新增章节,15,压疮的现患率和发生率预防性皮肤护理预防性敷料微环境控制关注生物膜的处理足跟压疮的预防和治疗医疗器械相关压疮,80%新增内容关注压疮预防领域！

压疮预防已成为当下以及近些年热点！

国际通用指南再次明确预防重于治疗！

2014版压疮指南针对特殊人群的新增章节肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者2014版压疮指南针对指南实施的新增章节指南实施的策略卫生从业者的教育患者及其照护者质量指标,16,一、压疮背景定义,17,压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。

许多影响因素或混杂因素也与压疮有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。

压力的强度和持续时间是压疮形成的关键名称的改变:

褥疮压疮压力性损伤,一、压疮背景分期,18,传统分期：

淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期1989年分期：

I期、II期、III期、IV期2009年分期：

可疑深部组织损伤、I期、II期、III期、IV期、不可分期2014年新指南出台压疮的最新分期,期压疮（stage）,19,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。

与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。

期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。

如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。

特点:

皮肤完整，没有破损，有超过30分钟不消退红斑，指压红斑移开时，红斑不消退为可逆期,期压疮（stage）,20,表皮或部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。

如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

特点：

周围无坏死组织，无腐肉，表皮破损，可伴有疼痛。

护理：

水疱处理：

消毒水胶体透明贴抽水真皮层破损：

生理盐水清洗溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐,期压疮（stage）,21,全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。

可见腐肉，但不掩盖组织深度。

可有潜行和窦道。

基本无痛感此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：

鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。

而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。

表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，基本无痛感。

期压疮（stage）,22,全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。

伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。

此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：

鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。

此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。

深至筋膜、骨头，有坏死组织及黑痂,可疑深部组织损伤期压疮,23,由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。

与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。

此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。

去除病因（压力、剪力、摩擦力）做好评估，避免受压，全面宣教，制定有效的治疗护理措施,不可分期压疮,24,全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。

无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可确定实际深度和分期。

清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

一、压疮背景压疮的现患率和发生率,25,文献报道：

综合性医院压疮的发生率为2.5%8.8%脊髓损伤患者压疮的发生率为25-85%手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%6.6%住院老年人的发生率为10%以上。

ICU压疮的发生率为14-41%,我院2016年压疮上报统计,26,全年收治压疮患者353人（自带压疮342人，院内压疮11人）脊髓损伤患者压疮发生率30%颅脑损伤致意识障碍患者占36%晚期肿瘤患者压疮发生率占26%ICU高危患者上报占全院18%压疮发生于骶尾部与股骨粗隆占52.8%、I期、II期压疮占71%、,我院2016年压疮上报统计,27,住院患者总人数35747,人，住院患者总床日数388149天，,住院患者高风险评估率100%入院时评估属压疮难免患者562,；

例，难免患者占总住院人数,1.5%；

入院时评估属难免患者住院总床日数8929天，占住院患者总床日数2.3%；

压疮难免院内非预期,住院患者带入压疮总人数342人；

占住院总人数的0.9%患者院内发生压疮11人，占住院难免患者的1.9%压疮发生0；

压疮患者住院总床日数4290天，占住院患者总床日数1.1%；

压疮总部位587处，住院期间愈合254处，好转104处，未愈229愈合率43%难免压疮患者11例发生院内预期压疮，总部位11处，愈合9处，占82%，未愈2处，占18%。

自带、难免压疮上报科室分布,28,1009080706050403020100,压疮发生部位统计,29,0,50,100,150,200,250,压疮的治疗与花费：

英国每年近20亿英镑用于治疗、预防、监控压疮美国每年大约需要85亿美元荷兰压疮耗资费用仅排在癌症、心血管疾病之后的第三位我国尚无确切的压疮发生率及治疗护理相关费用统计数字,30,二、压疮的预防易患因素,31,运动能力减退，移动力下降全身营养情况差会阴部潮湿、失禁约束带的使用被动或被迫卧位年龄增加、基础疾病手术时间气管插管和气管切开患者固定带的使用医疗器械压迫造成的皮肤损伤,压力：

是指垂直作用于物体表面的力。

垂直压力造成皮肤损害的特点承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤压力造成的损害是由深至浅的机体组织的压力耐受性：

皮肤大于肌肉组织翻身间隔时间不得大于2小时手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮,二、压疮的预防易患因素,二、压疮的预防风险因素及风险评估,目的：

确认高危人群和危险因素，通过监控教育降低压疮发生率评估的重点内容：

皮肤与皮下组织状况、营养、运动、感觉、潜在性疾病（糖尿病、贫血、恶性肿瘤、血液病）及失禁护理目标：

患者无压疮的发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,33,住院患者压疮高危因素评估表,项,二、压疮的预防风险因素及风险评估,35,风险评估工具解读当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的警告：

评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。

风险因素评估-1使用结构化方法进行风险评估，主要对行为/行动能力及皮肤状态的评估，并考虑到皮肤在压疮风险方面的综合状况考虑到长期卧床和/或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险考虑有I类/期压疮的患者存在压疮进展的风险考虑已有压疮的患者存在再发压疮的风险,36,二、压疮的预防风险因素及风险评估,二、压疮的预防风险因素及风险评估,37,风险因素评估-2考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响灌注及氧合较差的营养状态皮肤潮湿度增加体温升高年龄增长感官知觉血液学指标总体健康状态,二、压疮的预防风险因素及风险评估,38,皮肤及组织评估时机对于存在压疮风险的患者，病人入院后尽快评估，一般患者评估时间最长不能超过8小时。

根据患者风险程度，持续进行评估当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率病情发生变化时，要重新复评评估要素：

皮温、水肿、与周围组织的一致性改变以及局限性疼痛等。

对肤色较深的患者（并非能发现红斑）尤应考虑,二、压疮的预防风险因素及风险评估,39,皮肤及组织评估对于使用医疗器械，皮肤-器械接触区每天至少检查两次，查看组织有无压力相关的损伤（气管插管、面罩、鼻导管、耳廓、枕部、气切、口腔等）对于易发生体液流动和/或表现出局限/全身水肿的患者，需要更频繁的评估。

皮肤检查方法：

一视二触三量四判断五记录,二、压疮的预防风险因素及风险评估,40,皮肤及组织评估方法患者皮肤有红斑，需鉴别出红斑的原因与范围使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况透明压疮板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象,二、压疮的预防预防性皮肤护理

（一）,41,缓解和移除压力源建立翻身卡，适时的体位变化，一般2小时翻身一次侧卧位要求：

人体与床呈30度较，大软枕靠垫平卧位：

膝