中西医结合执业医师考试-诊断学基础讲义3Word文件下载.docx
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3.叩诊的方法及注意事项
4.各种叩诊音的特点及出现部位
5.听诊的注意事项
6.嗅诊时常见异常气味的临床意义基本检查法包括:
视
触
叩
听
嗅
一、视诊
适用范围:
*全身的一般状态:
如发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态等,
*局部的体征:
如皮肤、黏膜、毛发、五官、头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼关节等的外形。
二、触诊
触诊可遍及身体各部,肛门、直肠、阴道也可用触诊进行检查,但以腹部的触诊更为重要。
分为:
浅部触诊及深部触诊
1.浅部触诊
方法:
用一手轻轻放在被检查部位,利用掌指关节和腕关节的协同配合,轻柔地进行滑动触
摸。
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检查体表浅在病变,关节,软组织,浅部的动脉、静脉、神经,阴囊和精索等。
2.深部触诊
嘱患者平卧,屈膝,以松弛腹肌,检查者的手应当温暖,嘱患者张口平静呼吸,检查时用一手或两手重叠,由浅入深,逐渐加压以达深部。
适用:
腹腔内病变和脏器的检查。
(1)深部滑行触诊
(2)双手触诊(3)深压触诊(4)冲击触诊
(1)深部滑行触诊
医师以并拢的二、三、四指末端逐渐加压到腹腔的脏器或包块上,做上、下、左、右滑动触摸。
主要适用于:
腹腔深部包块和脏器的检查。
(2)双手触诊
将左手置于被检查脏器或包块的后部,并将被检查部位推向右手方向,这样除可起到固定作用外,又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。
适用于:
肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。
(3)深压触诊
以拇指或并拢的2~3个手指逐渐按压,探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点,如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。
检查反跳痛时,在深压的基础上迅速将手抬起,并询问患者疼痛感觉是否加重或观察患者面
部是否有痛苦表情。
(4)冲击触诊
以并拢的手指取70°
一90°
角,置放于腹壁上相应的部位,先做2~3次较轻的适应性冲击动作,然后迅速有力地向下一按,在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉,又称浮沉触诊法。
大量腹水而肝脾难以触及时。
各种触诊手法适用范围小结(重要!
)
叩诊
叩诊时嘱患者充分暴露被检查部位,肌肉放松,并注意比较对称部位音响的异同。
根据叩诊部位不同,取不同体位:
1.叩诊胸部时取坐位或卧位;
2.叩诊腹部时常取仰卧位;
3.腹水量较少可嘱患者取肘膝位。
分为间接叩诊与直接叩诊两种叩诊方法。
1.间接叩诊法方法:
叩诊时左手中指第2指节紧贴于叩诊部位,其余手指抬起,勿与体表接触。
右手各指自然弯曲,以右手中指指端叩击左手中指第2指骨的前端。
叩击方向应与叩诊部位的体表垂直,叩击后右手中指应立即抬起。
在一个部位每次只需连续叩击2~3下,勿不间断地连续叩击。
2.直接叩诊法
用右手拇指以外的四指掌面直接拍击被检查部位,借拍击的音响和指下的震动感来判断病变情况
胸部或腹部面积较广泛的病变,如胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水或腹水等。
(二)叩诊音
临床上分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音5种。
重点掌握各种叩诊音提示的病理情况!
!
1.清音
清音是正常肺部的叩诊音。
2.浊音
生理情况:
肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分。
病理状态:
肺组织含气量减少(如肺炎)时所表现的叩诊音。
3.鼓音
在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。
正常:
见于左下胸的胃泡区及腹部。
病理情况下:
见于肺空洞、气胸或气腹等。
4.过清音
属于鼓音范畴的一种变音,介于鼓音与清音之间。
过清音的出现提示:
肺组织含气量增多,弹性减弱,临床常见于肺气肿。
5.实音
亦称重浊音或绝对浊音。
生理情况下:
见于叩击不含气的实质脏器,如心脏、肝脏。
病理状态下:
见于大量胸腔积液或肺实变。
四、听诊
听诊注意事项
(1)环境应安静,温度要适宜,光线应充足,患者肌肉要放松。
如遇寒冷天气,应先使听诊器体件暖和,不要将冰冷的体件立刻安放在患者的体表上。
(2)选择体位要适当。
一般多取坐位或卧位,有时需更换体位,有时还需让患者适当运动之后再进行听诊检查。
对衰弱患者,为减少患者翻身的痛苦,可使用膜型体件。
(3)被检查部位应充分暴露。
切忌隔衣听诊,也不能使听诊器在衣服遮盖下摩擦或在胶管扭曲情况下听诊。
应根据需要交替使用膜型和钟型体件。
听诊时体件要紧贴听诊部位,避免缝隙或摩擦产生附加音,也不要用力过度,使患者感到不适。
五、嗅诊
常见异常气味的临床意义:
1.痰液味
血腥味:
大咯血。
恶臭味:
支气管扩张或肺脓肿。
脓液味恶臭味:
气性坏疽
2.呕吐物味
胃内容物略带酸味。
粪臭味:
肠梗阻。
烂苹果味并混有脓液:
胃坏疽。
酒味:
饮酒和醉酒。
浓烈的酸味:
幽门梗阻或狭窄。
3.呼气味
浓烈的酒味:
酒后或醉酒。
刺激性蒜味:
有机磷农药中毒。
烂苹果味:
糖尿病酮症酸中毒。
氨味:
尿毒症。
腥臭味:
肝昏迷。
细目二:
全身状态检查
1.体温测量的方法、正常值
2.脉搏检查法、脉率的正常值及变异的临床意义
3.血压的测量方法、正常值及变异的临床意义
4.发育与体型的确定及临床意义
5.营养状态的分级及常见营养异常的原因
6.意识状态检查法及常见意识障碍类型
7.常见异常面容的特点及临床意义
8.常见异常体位的特点及临床意义
9.常见异常步态的特点及临床意义
一、体温
常用测量方法:
1.口腔温度
2.肛门温度
3.腋下温度
将消毒过的口腔温度计(简称口表)的水银柱甩到35℃以下,水银端置于舌下,紧闭口唇,不用口腔呼吸,测量5分钟后读数。
正常值为36.3℃~37.2℃。
患者取侧卧位,将直肠温度计(简称肛表)的水银柱甩到35℃以下,肛表水银端涂以润滑剂,徐徐插入肛门,深达肛表的一半为止,放置5分钟后读数。
正常值为36.5℃~37.7℃。
肛门温度一般较口腔温度高0.3℃~0.5℃。
适用于小儿及神志不清的患者。
擦干腋窝汗液(有汗会使腋温低),将腋窝温度计(简称腋表)的水银柱甩到35℃以下,温度计的水银端放在患者腋窝深处,嘱患者用上臂将温度计夹紧,放置10分钟后读数。
正常值为36℃~37℃。
临床意义生理:
正常人24小时内体温略有波动,相差不超过1℃
运动或进食后体温稍高
老年人体温略低
妇女在月经期前或妊娠期略高病理:
体温高于正常,称为发热。
发热分度:
体温低于正常,称为体温过低,见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退等。
二、脉搏
脉搏的检查方法:
通常是以3个手指(食指、中指、无名指)的指端来触诊桡动脉的搏动。
如桡动脉不能触及,也可触摸肱动脉、颞动脉和颈动脉等。
1.脉率
正常值:
正常成人,安静状态下60~100次/分钟。
儿童较快,婴幼儿可达130次/分。
临床意义:
病理状态下
脉率增快见于:
发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等。
脉率减慢见于:
颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上窦房或房室传导阻滞,或服用强心苷、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药时。
临床上还应注意脉率与心率是否一致。
心律失常时,如心房颤动、频发早搏等,脉率少于心率,这种现象称为脉搏短绌。
2.节律
脉搏的节律是心搏节律的反映,正常人脉搏节律规整。
心律失常时,脉律不齐有重要意义。
心房颤动和过早搏动时,脉律皆不整齐。
心房颤动时,脉搏节律完全无规律,同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌,称为脉搏绝对不齐。
三、血压
血压:
体循环动脉血压简称血压,是血液在血管内流动时,作用于血管壁的压力,它是推动血液在血管内流动的动力。
收缩压:
心室收缩,血液从心室流入动脉,此时血液对动脉的压力最高,称收缩压。
舒张压:
心室舒张,动脉血管弹性回缩,血液仍缓慢继续向前流动,但血压下降,此时的压力称为舒张压。
脉压:
收缩压与舒张压之差,称为脉压。
(一)测量方法
1.直接测量法
用特制的导管经穿刺周围动脉,送入主动脉,导管末端经换能器外接床旁监护仪,自动显示血压。
此法技术要求高,且属有创,仅适用于危重和大手术的患者。
2.间接测量法
即现广泛应用的袖带加压法。
此法常用的血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计,以汞柱式为最常用。
临床上常采用在上臂肱动脉部位测取血压值。
被检查者安静休息至少5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡,排空膀胱。
裸露右上臂,肘部置于与右心房同一水平(坐位平第4肋软骨,仰卧位平腋中线)。
首次就诊者左、右臂的血压应同时测量,并予记录。
具体步骤
(1)让受检者脱下该侧衣袖,露出手臂并外展45°
。
(2)将袖带平展地缚于上臂,袖带下缘距肘窝横纹2~3cm,松紧适宜。
(3)检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动,再将听诊器体件置于肱动脉上,轻压听诊器体件。
3.用橡皮球将空气打入袖带,待动脉音消失,再将汞柱升高20一30mmHg后,开始缓慢
(2~6mmHg/秒)放气,心率较慢时放气速率也较慢,获取舒张压读数后快速放气至零。
4.测压时双眼平视汞柱表面,当听到第一个声音时所示的压力值是收缩压;
继续放气,声音消失时的压力值是舒张压(个别声音不消失者,可采用变音值作为舒张压并加以注明)。
(二)血压正常标准
参照WH0/ISH指南(1999)的标准,我国现采用下述标准。
(三)血压变异的临床意义
收缩压主要取决于心肌收缩力的大小和心搏出量的多少。
舒张压主要取决于外周血管阻力的高低,外周阻力高舒张压高,外周阻力低舒张压低。
1.高血压在未服抗高血压药情况下达到诊断标准称高血压。
高血压绝大多数见于高血压病;
继发性高血压少见(约<
5%),见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、颅内高压、妊娠高血压综合征等所致的血压增高。
2.低血压血压低于90/60mmHg时,称为低血压。
常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。
也可见于极度衰弱的患者。
3.脉压增大和减小
脉压>
40mmHg称为脉压增大,见于:
主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲状腺功能亢进症、严重贫血、老年主动脉硬化等。
脉压<
30mmHg称为脉压减小,见于:
主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压休克、心包积液、缩
窄性心包炎等。
四、发育与体型
发育的正常与否,通常以年龄与体格成长状态(身高、体重)、智力和性征(第一、第二性征)之间的关系来判断。
发育正常时,年龄与体格、智力和性征的成长状态是相应的。