设备检维修作业票Word文档格式.docx
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日
时
分至 年
分
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认
（〇/×
）
生产风险
1
相连设备管道内危险介质串至检修设备
与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施
2
设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息
检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换
3
高温烫伤
人体可能接触部位温度已达到安全作业范围
4
检修空间存在爆炸性气体
检修空间防爆分析合格
5
存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎
检修设备周边环境满足作业要求
6
设备带电致人触电
检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
作业风险未识别，安全措施未制定
作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施
作业人员存在禁忌作业的病症
作业人员身体状况良好
作业人员技能与证书与作业要求不符
作业人员经过培训并持有相关作业有效证书
作业人员不熟悉作业内容及作业程序
作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序
作业监护人未确定
作业监护人已确定并到位
高空作业未系安全带
高空作业系安全带
7
脚手架、作业平台搭设不合格
脚手架、作业平台搭设合格
8
未划定作业区域并设置警示标示
划定作业区域并设置警示标示
9
检修设备、工器具不合格
检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用
10
通风照明不够
作业场所具备有效的通风照明
11
消防器材及必要的应急器材未准备到位
消防器材及必要的应急器材已准备到位
12
未办理相关作业许可证
办理以下安全作业票：
□动火□进入受限空间□高处
□吊装□脚手架搭设与拆除□临时用电□动土□断路□盲板抽堵□射线探伤其它：
13
未正确使用劳动保护用品
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□防酸碱服□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带
□逃生器□耳塞□便携式气体检测仪其它：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：
我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人员
监护人员
我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
现场HSE责任人意见：
相关单位意见：
申请单位批准人意见：
完工验收时间：
分
1、识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
MN-01-02-03-C01 第二联：
申请单位HSE责任人意见：
年 月 日 时 分
MN-01-02-03-C01 第三联：
作业所在区域或岗位
分至
年分
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