出院记录Word格式.docx

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69岁 科别：

骨科 住院号：

100980

入院日期：

2010年03月18日 出院日期：

2010年03月25日

入院情况：

因“跌伤致右腕疼痛、活动受限二周”入院。

专科情况：

右腕关节见树脂绷带外固定，右手指无麻木，拆除外固定见右腕无明显畸形，右桡骨远端压痛（+），无皮肤破损，肢端血循、感觉正常。

辅助检查：

X线片（2010年3月18日，本院CR）：

右桡骨远端骨折，断端轻度错位。

随机血糖（2010年3月18日，本院）：

16.7mmo/L。

患者既往有“糖尿病”病史一年，长期服药，但血糖监测不规则。

入院诊断：

1、右桡骨远端骨折；

2、2型糖尿病。

诊疗经过：

入院后经术前准备，监测、控制血糖后，于3月20日在臂丛阻滞麻醉下行右桡骨远端骨折切复内固定术，术后给“头孢噻肟钠”预防感染、“甘油果糖、”“血栓通针、”“独一味胶囊”等活血化瘀、消肿止痛对症治疗，格列吡嗪控释片；

二甲双胍口服降血糖。

出院诊断：

出院情况：

一般情况好，生命体征平稳，体温正常，切口无红肿及渗出，右手末梢血循、感觉正常。

术中X线片示右桡骨远端骨折示骨折位佳。

血糖监测控制理想。

今要求出院，告知切口尚未痊愈，仍有感染可能，签字出院。

出院医嘱：

1、头孢克洛缓释片3盒/375mg，2次/日；

2、格列吡嗪控释片5mg，1次/日；

3、二甲双胍片0.5，3次/日；

4、每隔3天换药，术后2周拆线；

5、、保护右手、避免外伤，防止再骨折。

患方签字：

医师签字：

曹荣旗