妇科疾病诊疗指南Word文档格式.doc

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帝扭转时可出现急腹痛。

肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。

7、其他症状患者可伴不孕、继发贫血等

8、妇科检查子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。

若为黏膜下肌瘤，

有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。

诊断要点

1、病史及临床表现

2、辅助检查

（1）超声检查：

B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区

或近似漩涡状结构的不规则较强回声。

B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。

（2）诊断性刮宫：

探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。

并将刮取所得的子宫内膜送

病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。

（3）宫腔镜检查：

直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗

方案。

治疗方案及原则

子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。

1、随访观察如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6

个月复查一次。

2、手术治疗

（1）手术指征：

1）肌瘤大于妊娠10周子宫；

2）月经过多，继发贫血；

3）有压迫症状；

4）宫颈肌瘤；

5）生长迅速，可疑恶性；

（2）手术方式：

1）肌瘤切除术：

年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。

有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。

黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。

2）子宫切除术：

凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。

若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。

双侧卵巢正常者应考虑保留。

若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。

3、药物治疗凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：

（1）雄激素：

丙酸睾酮25mg,肌注，5-7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。

或甲基睾酮5-10mg，口服，每日用药10-15日。

（2）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:

按说明给药，连续使用3-6个月。

用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。

GnRH-a长期持续使用可致雌激缺

乏，导致骨质疏松症。

GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。

（3）米非司酮：

米非司酮12.5-5mg，口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。

（4）孕三烯酮：

孕三烯酮2.5mg，口服，每周2次，连服3-6个月，用药期间需随访肝功能。

（5）子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10-20U肌注，或麦角新碱0.2mg肌注等。

4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。

5、妊娠合并子宫肌瘤的处理

（1）孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。

（2）妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。

（3）剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。

二.子宫内膜癌

子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。

本病多发生

于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。

临床表现

1、病史

（1）月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史。

（2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。

2、阴道流血绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。

3、阴道异常排液呈浆液性或学水样。

4、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。

5、妇科检查早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增生，有的可扪及转移结节或肿块。

诊断要点

1、若有上述病史、易患因素和临床变现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。

（1）细胞学检查：

采用宫颈外口及后穹窿涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹窿涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。

（2）分段诊断性刮宫：

是确诊本病的主要依据。

先刮颈管，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。

若刮取得组织量多且呈豆渣样，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。

（3）B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：

了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层侵润深度，以协助诊断。

（4）宫腔镜检查：

直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。

子宫内膜癌的临床分期

FIGO分期TNM分类

原发肿瘤无法评估T×

无原发肿瘤证据T0

0原位癌（侵润前癌）TiS

I肿瘤局限于宫体T1T1a

Ia肿瘤局限于子宫内膜T1a

Ib肿瘤侵润深度<

1/2肌层T1b

Ic肿瘤侵润深度>

1/2肌层T1c

II肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延T2

IIa仅宫颈内膜腺体受累T2a

IIb宫颈间质侵润T2b

III局部和/或区域扩散（如IIIa、IIIb及IIIc中详述）T3和/或N1

IIIa肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔洗液T3a

有癌细胞

IIIb阴道侵润（直接蔓延或转移）T3b

IIIc盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移N1

Iva肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜T4

Ivb远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转M1

移，以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）

子宫内膜癌手术病理分期

I期IAG1,2,3癌瘤局限于子宫内膜

IBG1,2,3癌瘤浸润深度<

1/2肌层

ICG1,2,3癌瘤浸润深度>

II期IIAG1,2,3仅宫颈内膜腺体受累

IIBG1,2,3宫颈间质受累

III期IIIAG1,2,3癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性

IIIBG1,2,3阴道转移

IIICG1,2,3盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移

IV期IVAG1,2,3癌瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜

IVBG1,2,3远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移

子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。

1、手术治疗凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。

进入腹腔后，先注入

200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸入冲洗液，查找恶性细胞。

继之在探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。

（1）筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：

适合于Ia、Ib期，癌细胞分

化程度为I级或II级者。

（2）子宫广泛切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：

适合于Ia、Ib

期病例、癌细胞分化程度III级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌）、Ic期病例以及II期患者。

2、放射治疗

（1）癌细胞分化差的I、II期患者，宫旁有浸润着，可先行术前放疗。

术前放疗常用腔内

放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量30-40Gy/3-4周，放疗结束2周后手术。

（2）癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、

腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。

（3）不宜手术的I、II期病例可单行放射治疗。

3、药物治疗

（1）激素治疗：

不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻Ia

期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。

常用药物为：

1）己酸孕酮：

500mg，肌注，每日一次，连续用6-8周后，改为250mg，肌注，每日一

次；

或500mg次/周，肌注。

2）醋酸甲羟孕酮：

即安宫黄体酮，每日100-200mg，口服6个月-1年。

（2）化学药物治疗：

晚期或复发病例，可联合化疗。

使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合使用。

三.异位妊娠

受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。

异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。

近年发病率有明显上升。

由于B-人绒毛促性腺激素